顧康生教授：軟組織肉瘤的綜合治療
發布日期：2007-09-22 17:04 文章來源：<a href="http://www.dxy.cn">丁香園</a>
關鍵詞： 顧康生
軟組織肉瘤
治療
CSCO
腫瘤學大會
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安徽醫科大學第一附屬醫院腫瘤科
顧康生
一、軟組織肉瘤的特點
軟組織肉瘤是一組源于全身各部位結締組織除骨或軟骨以外的惡性肉瘤。主要包括發生于纖維組織、脂肪組織、平滑肌組織、橫紋肌組織、神經組織、間皮組織、滑膜組織、血管和淋巴管等組織，其發病率占成人全身惡性腫瘤的 1%，兒童惡性腫瘤的 15%，但近來呈上升趨勢。由于發病率低，常常被人們忽視。但織肉瘤的惡性度高，多可造成肢體病損，甚至直接危及患者生命。由于軟組織肉瘤組織病理學類型繁多，發病率低，給診斷和治療的研究帶來很大困難。常見的軟組織肉瘤有惡性纖維組織細胞瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、纖維肉瘤、胃腸間質瘤、血管肉瘤等。其中發生于肢體占 50%，胃腸間質瘤占 25%，腹膜后 15～20，頭頸部 9%。軟組織肉瘤常表現為早期無癥狀性的腫塊，深部腫塊很難發現，但如果能夠早期診斷，往往可以治愈；而晚期病人常發生肺轉移和腹腔、肝轉移，難以獲得治愈。因而對軟組織肉瘤的治療特別強調多學科綜合治療，又由于軟組織肉瘤各種類型生物學特性差異明顯，更需要考慮個體化治療。
二、軟組織肉瘤治療策略
軟組織肉瘤治療手段主要包括手術、放療和化療，根據腫瘤生物學特性、腫瘤分期分別采用以手術為主、輔以放、化療的綜合治療。
(一) 手術
手術是多數軟組織肉瘤初始主要手段，其目的有兩方面：實施腫塊活檢，以獲得診斷和組織分級；腫塊的切除，以獲得腫瘤的根治。腫塊切除術采用腫瘤局部切除、廣泛切除、截肢和修復重建。手術切緣強調超過腫瘤組織 1cm 以上；肢體腫瘤盡量行保肢術，減少手術并發癥并考慮術后康復；而截肢術應充分考慮病人的意愿，并嚴格掌握適應癥，包括腫塊大、侵及周圍皮膚、大血管和神經、需要整個骨切除的骨侵犯、術前治療失敗、輔助放療后復發等應考慮截肢。對于單個肺或肝轉移病灶，也可行手術治療。
(二) 放射治療
放療是軟組織肉瘤綜合治療的重要組成部分，對提高治療療效有重要作用。目前臨床常采用術前放療和術后放療，對于由于各種原因不宜手術的病人，也可單獨進行放療。術前放療最主要的問題是對術后切口愈合的影響，如果采用術前放療，需放療后 3～6 周再進行手術以減少切口愈合延遲的并發癥；術前放療推薦的照射劑量通常為 50Gy，如果切緣陽性或切緣離腫瘤組織距離小于 1cm，術中或術后通過近距離或外照射追加放射劑量。如果證實鏡下腫瘤殘留或切緣陽性，術中即留下標記便于術后放療，待手術切口愈合(約術后 3～8 周不等)，行外照射治療，推薦照射劑量在肢體 50Gy，而腹腔和腹膜后 45Gy；如果切緣陰性，也可采用近距離照射，45～50Gy 腫瘤野照射，可起到降低復發的作用，不影響切口愈合。
(三)化療
通過術前化療、術后輔助化療和晚期病人的姑息性化療三種方式，化療加入到軟組織肉瘤綜合治療中。術前化療有許多優勢，縮小原發病灶，能使原本不能手術獲得手術機會或能夠保肢；術后通過病理判斷腫瘤對化療的敏感性，指導術后化療和預測預后；但能否影響總生存率尚不明確。術后輔助化療應用廣泛，但其價值存在爭議；目前研究結果表明對減少患者的復發和死亡可能有益，但尚無法確定受益亞組患者。姑息性化療對改善患者癥狀有一定幫助，但無改善生存的價值。無論那一種化療形式，目前所采用的化療方案多為兩藥聯合，以阿霉素聯合異環磷酰胺(AI)為主，該方案治療軟組織肉瘤療效較高，被廣泛使用。而紫杉類、吉西他濱、長春新堿、更生霉素等單藥對某些類型軟組織肉瘤也有效。
三、軟組織肉瘤個體化治療的實施
如何使手術、放療和化療在軟組織肉瘤綜合治療中合理應用是改善預后、提高療效的關鍵所在，這要求從事腫瘤各專業人員相互協調，并根據軟組織肉瘤不同類型的生物學特性、患者的治療意愿綜合分析，最終確立最佳治療方案。
(一)腫瘤專科醫生必需有軟組織肉瘤的綜合知識
軟組織肉瘤類型的多樣性、發病率的少見性、各種不同病理類型生物學的差異性決定了腫瘤專科醫生必須具備軟組織肉瘤的綜合知識，這樣有利于綜合治療的實施，使治療有效率提高。目前，腫瘤專科醫生對軟組織肉瘤的治療存在一些誤區，尤其對放化療在治療的價值存有疑慮，在如何把握放化療的適應癥存有異議，這就要求各個專業的腫瘤專科醫生相互溝通、相互協調，開展臨床研究，以獲取有意義的綜合治療的臨床結果去指導軟組織肉瘤規范化治療。
(二)腫瘤類型和分級對選擇治療有指導作用
研究表明原發腫瘤大小、腫瘤分級、手術是否有殘留是重要的預后指標，無論是軟組織肉瘤的哪一種類型和分級，只要有手術指征，均應以手術為主；如果術中有腫瘤殘留，可行術中或術后的局部放療，再行化療，而腫瘤分型和分級對選擇化療方案有參考價值。對于胃腸間質瘤和隆突性纖維肉瘤，如果腫瘤有 CD117 表達，格列衛藥物治療為最佳選擇；對于血管肉瘤，含紫杉類聯合化療有效率高于常規 AI方案；而吉西他濱顯示對平滑肌肉瘤治療更敏感；ET-743(一種從海產品衍生出的抗腫瘤藥物)對粘液性脂肪肉瘤治療的有效性近來也有報道；對于嬰兒纖維肉瘤，可選用長春新堿聯合更生霉素；腫瘤的高分級也意味著對化療的敏感性。
四、常見軟組織肉瘤治療指南
(一) 肢體軟組織肉瘤
1.I 期病人：手術切除腫瘤，術后病理提示切緣距腫瘤組織<1cm 或腫瘤組織>5cm，推薦術后輔助局部放療。腫瘤組織>5cm，也可考慮術前放療，研究結果表明：對于腫瘤組織>5cm 患者，術前或術后放療，兩者在局控率、無進展生存方面無差異，但術前放療影響術后切口的愈合。
2.II~III 期病人：腫瘤組織>10cm，術后復發或轉移的發生率很高，提倡術前化療或同步放化療，對放化療敏感的軟組織肉瘤類型，可降期獲得手術切除的機會，并改善局控率。術后也應進行局部放療；如果病人 PS 狀況較好，采用以阿霉素為主的聯合化療對部分病人無病生存的改善有幫助，但未顯示改善總生存。根據 14 個隨機試驗 Meta 分析，術后輔助化療與單純隨訪作對照，結果顯示：采用以阿霉素為主的聯合化療，對成人肢體局限性軟組織肉瘤可延長無復發生存，降低局部復發率，但未顯示總生存的改善。
3.無法手術的病人：對于中、高分級肢體腫瘤無法切除者，研究建議采用肢體隔離灌注化療，以爭取肢體保留。國外臨床試驗比較美法蘭聯合腫瘤壞死因子-α(TNF-α)肢體隔離灌注與美法蘭靜脈給藥，結果顯示：在腫瘤治療的有效率和保肢率均以前者為佳。歐洲已批準重組 TNFα-1A 聯合美法蘭肢體隔離灌注用于局部晚期、高分級肢體軟組織肉瘤治療。
4.轉移性病人：治療前對病人進行分類，根據不同類別選擇不同治療方式。①無臨床癥狀者：可采用密切觀察和等待，待癥狀出現，再給予干預；也可通過化療或切除轉移灶予以干預。②有臨床癥狀者：給予姑息治療，可采用多種治療手段包括化療、放療、射頻消蝕、冷凍、栓塞、最佳支持療法等。③特殊轉移者：轉移到單一臟器、區域淋巴結或局限性大腫塊者，既可對區域轉移淋巴結進行手術切除，也可對轉移灶進行手術并配合化療和/或放療，局部治療方法如射頻消蝕、栓塞也可采用。在姑息性化療中，除阿霉素聯合異環磷酰胺被廣泛使用之外，吉西他濱聯合泰素帝在平滑肌肉瘤治療中顯示出有效率高、耐受性好、改善生存等優勢。而 ET-743 在 II 期臨床試驗中已顯示對耐藥患者仍有客觀療效。
(二) 腹膜后軟組織肉瘤
由于腹膜后軟組織肉瘤周圍有重要的組織結構，使手術難以獲得完全切除和術后易復發。這些特點決定了術前局部放療具有優勢，正在進行的 III 期臨床研究的初步結果證實了術前放療改善病人生存，減少局部復發。而術前化療可能比術后化療對患者更有益，但缺乏臨床隨機研究。術后輔助放療的價值尚有待明確。
1.可切除的軟組織肉瘤：術前放療的優勢在臨床試驗研究中得到證實，在實施之前，應在 CT 引導不可切除的軟組織肉瘤：在腫瘤活檢后，可以進行局部放療或全身化療，以爭取降低分期，獲得下行活檢，以明確診斷。而術后放療指征為 R0 高分級病灶或 R1 切除、R2 切除者，按無法手術者治療。
2.手術機會。如果術前經過放化療也未使腫瘤分期降低或出現遠處轉移，可根據患者有無癥狀分別進行處理，無癥狀者可觀察、姑息性手術、最佳支持治療；有癥狀者可繼續化療或放療。
(三) 腹腔內軟組織肉瘤
主要分兩大類：胃腸間質瘤和其他類型軟組織肉瘤。
1.胃腸間質瘤：為胃腸道最常見的間質腫瘤，50%發生于胃部，25%發生于小腸。主要治療手段為手術，但術后易于復發。對常規的放化療不敏感。基礎研究證實該腫瘤大多有KIT蛋白的激活，應用KIT蛋白選擇性的抑制劑甲磺酸伊馬替尼(格列衛)，可使腫瘤的生長得到抑制，其臨床研究結果顯示對無法手術者或腫瘤轉移者治療的有效率達50%以上，并顯著延長無進展生存時間，從而改變了胃腸間質瘤治療手段單一的現狀，甲磺酸伊馬替尼已于2002年獲得FDA批準用于胃腸間質瘤無法手術者或腫瘤轉移者的治療。如果術前檢查提示腫瘤難以完全切除，可考慮術前格列衛治療。術后如果手術切緣離腫瘤距離短，或雖然腫瘤完全切除，但具有高復發風險者也應行格列衛輔助治療。治療療效的評價建議采用PET，應用格列衛2～4周即可進行。獲得腫瘤完全切除的患者，并不推薦術后格列衛輔助治療。有手術后病灶殘留、遠處轉移者，術后必須行格列衛治療。一旦格列衛治療失敗，可選用sunitinib治療。
2.其他類型：手術和術中放療是可切除病灶的主要治療方法；病灶無法切除或出現廣泛轉移的病人預后差，治療的策略包括觀察、化療、放療、姑息性手術、射頻消蝕、冷凍、最佳支持療法等。同時可入組臨床試驗。
參考文獻(略)
編輯: yang 作者:丁香園通訊員