于波教授：中國(guó)先心介入治療進(jìn)展

于波教授接受丁香園采訪

丁香園：非常感謝您教授接受丁香園的采訪！您作為中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)先心委員會(huì)的副主任委員，能否請(qǐng)您談一談中國(guó)先心病介入治療的研究進(jìn)展？

于波教授：先心病即先天性心臟病，在結(jié)構(gòu)性心臟病中占據(jù)重要的地位。除先心之外，結(jié)構(gòu)性心臟病還包括瓣膜性心臟病及心肌病。近些年先心病介入治療方面的進(jìn)展很快，尤其是本世紀(jì)初至今的十多年，發(fā)展十分迅速。以前每年只有千例左右的先心病做介入治療，現(xiàn)在已經(jīng)達(dá)到三萬(wàn)例。

這十多年來(lái)最大的進(jìn)展是國(guó)產(chǎn)封堵器在臨床上的應(yīng)用。這種封堵器模仿國(guó)外Amplatzer封堵器，主要應(yīng)用于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損及肺動(dòng)脈瓣狹窄。它不僅推動(dòng)了整個(gè)先心病介入治療的發(fā)展，而且取得了政府的認(rèn)可和支持，讓政府更加關(guān)注先心病患者。先心病患者大部分是兒童，是弱勢(shì)群體，而且先心病是可以治愈的，治療后患者可以恢復(fù)正常生活，因此政府非常重視這部分人群。現(xiàn)在先心病患者的治療費(fèi)用在很多地方可以報(bào)銷90%以上，其中在西藏、內(nèi)蒙、新疆等地區(qū)可以100%報(bào)銷。

對(duì)于先心病介入治療的發(fā)展，理念上的進(jìn)步比技術(shù)上的進(jìn)步更為重要。以前治療先心病需要?jiǎng)邮中g(shù)，現(xiàn)在使用封堵器治療，不僅創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高，而且效果很好。胡大一教授在推動(dòng)先心病治療和發(fā)展的過(guò)程中起到非常重要的作用，其中包括先心的普查、救治以及治療技術(shù)的提高。目前國(guó)際上中國(guó)制造的封堵器應(yīng)用最多，這是我國(guó)結(jié)構(gòu)性心臟病的專家對(duì)國(guó)際先心病介入治療領(lǐng)域的一大貢獻(xiàn)。

丁香園：OCT在心血管領(lǐng)域中應(yīng)用的越來(lái)越多，能否請(qǐng)您介紹一下OCT在PCI中的應(yīng)用前景。

于波教授：OCT（Optical Coherence Tomography，光學(xué)相干層析技術(shù)）是一種高分辨率的影像學(xué)技術(shù)，它利用近紅外光，可以觀察血管內(nèi)壁及腔內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)。它是繼血管造影和血管內(nèi)超聲之后一項(xiàng)新的血管內(nèi)侵入檢查技術(shù)。與同樣可以看到血管腔內(nèi)情況的IVUS（intravenous ultrasound，血管內(nèi)超聲）相比，OCT的分辨率要高出10倍，對(duì)組織結(jié)構(gòu)的觀察更為精細(xì)。

在冠心病的介入治療中，支架植入后可能會(huì)存在支架貼壁不良、內(nèi)膜撕裂等情況。早期支架貼壁不良可能會(huì)導(dǎo)致晚期血栓的形成，從而引發(fā)心梗；內(nèi)膜撕裂則會(huì)引起急性出血事件。OCT的高分辨率使得它可以盡早發(fā)現(xiàn)支架植入后的問(wèn)題，它對(duì)支架植入后即刻效果的評(píng)價(jià)要由于IVUS。OCT對(duì)支架植入后的隨訪，如支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓等問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)也要優(yōu)于IVUS。憑借超高的分辨率，OCT可以讓PCI（percutaneous coronary intervention ，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）更精細(xì)、更完美，讓先心病的介入治療更安全、更有效。此外，國(guó)外最新的可降解支架是在OCT的指導(dǎo)下研發(fā)的。

OCT于1991年發(fā)明，2001年應(yīng)用于人體，2005年在我國(guó)開(kāi)始應(yīng)用。最新的OCT檢測(cè)儀器—C7已應(yīng)用于臨床，未來(lái)可能會(huì)有更高端的儀器被研發(fā)出來(lái)。與日韓相比，OCT在我國(guó)尚未普及。日韓兩國(guó)OCT的設(shè)備更多，臨床應(yīng)用也更為廣泛。但是我相信在未來(lái)的幾年內(nèi)，OCT會(huì)逐漸在大型的三甲醫(yī)院普及。

丁香園：支架植入后可能會(huì)出現(xiàn)氯吡格雷抵抗，能否請(qǐng)您介紹一下氯吡格雷抵抗的機(jī)制和治療的研究進(jìn)展。

于波教授：氯吡格雷是一種抗血小板藥物，主要應(yīng)用于冠心病患者PCI術(shù)后及急性冠脈綜合征。阿司匹林只能阻斷血小板粘附、活化的一條通道，加用氯吡格雷則可以阻斷更多的通道。因此目前對(duì)PCI術(shù)后的患者一般采用雙重抗血小板藥物（簡(jiǎn)稱雙抗）——阿司匹林+氯吡格雷來(lái)預(yù)防血栓的形成。

血小板對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)不同，對(duì)氯吡格雷反應(yīng)缺乏反應(yīng)或反應(yīng)較低，稱之為氯吡格雷抵抗。目前氯吡格雷抵抗的機(jī)制尚不清楚，推測(cè)主要與遺傳多態(tài)性、臨床因素和藥物相互作用等方面有關(guān)。

如果存在氯吡格雷抵抗，傳統(tǒng)的雙抗療法將無(wú)法預(yù)防血栓的形成，從而增加了PCI術(shù)后的支架內(nèi)血栓發(fā)生率。一旦血栓形成后果將十分嚴(yán)重。因此，正確識(shí)別、早期處理氯吡格雷抵抗具有重要的臨床意義。對(duì)高危患者，如左冠脈主干有支架或支架數(shù)量較多的患者，要及時(shí)檢測(cè)血小板活性，評(píng)價(jià)是否存在氯吡格雷抵抗。如果存在，則需更換抗血小板藥物，采用普拉格雷或替格瑞洛等新型抗血小板藥物。

丁香園：如何判斷是否存在氯吡格雷抵抗？

于波教授：一種方法是通過(guò)血小板聚集試驗(yàn)，抑制率小于10%為抵抗，10%-29%為半抵抗，這是目前臨床試驗(yàn)中應(yīng)用最廣泛的檢測(cè)方法。也有的臨床中心應(yīng)用抗體結(jié)合的方法來(lái)測(cè)定血小板的活性，以判斷是否存在氯吡格雷抵抗。

丁香園：您是否認(rèn)同“我國(guó)的先心介入治療已經(jīng)進(jìn)入平臺(tái)期”的說(shuō)法？您怎么看待這個(gè)說(shuō)法？

于波教授：我認(rèn)為這個(gè)說(shuō)法的產(chǎn)生是由于大家對(duì)現(xiàn)狀感到滿意的一種表現(xiàn)。目前在PCI中，無(wú)論是封堵器還是OCT技術(shù)，都非常安全、有效。當(dāng)然在未來(lái)肯定還會(huì)有更安全、更有效的技術(shù)出現(xiàn)。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步不僅靠自身學(xué)科的發(fā)展，更依托于其它學(xué)科的發(fā)展，比如材料學(xué)中鎳鈦合金的發(fā)現(xiàn)，它是一種形狀記憶合金，可以滿足醫(yī)學(xué)中的各類應(yīng)用需求。其它學(xué)科的發(fā)展將會(huì)推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

丁香園：再次感謝您接受丁香園的采訪！

編輯： 曉燕    來(lái)源：丁香園