2015 ACC/AHA/SCAI STEMI 患者急診 PCI 指南更新

近日，ACC/AHA/SCAI 對 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）? 患者的急診 PCI 指南作出了更新，此次指南的更新內容主要是對多支血管病變時行經皮冠脈造影（PCI）以及??STEMI 患者 行急診 PCI 時附加血栓抽吸術的相關建議。

多支血管病變：僅處理主要病變血管還是一并收拾？

近 50% 的 STEMI 患者有多支血管疾病。STEMI 和多支血管疾病患者出現以下情況時考慮 PCI：

1. 急診 PCI 時僅處理犯罪血管，對自發缺血或在非有創性檢查中有中-高危發現的患者，才對非犯罪動脈一并 PCI 處理。

2. 急診 PCI 時對多支血管行 PCI 處理。

3. 急診 PCI 時僅處理犯罪血管，之后擇期行 PCI 處理非犯罪血管。

至今，大量的觀察性研究、隨機對照試驗和 meta 分析結果也未能理清楚僅作犯罪血管 PCI 和多支血管 PCI 之間孰優孰劣，大致因為入組標準、研究方案、多支血管 PCI 的手術時間、統計學上的異質性和臨床終點不同。

此前的臨床實踐指南不推薦對血流動力學穩定的 STEMI 患者在急診 PCI 中同時處理狹窄的非犯罪動脈。這主要是出于安全方面的考慮，包括手術并發癥、手術時間延長、風險增加、造影劑性腎病和支架內血栓形成的風險增加等原因。另外，有研究顯示，多支血管急診 PCI 的預后較差。2013 年-2015 年間有 4 個隨機對照研究（PRAMI 試驗、CvLPRIT 試驗、DANAMI 3 PRIMULTI 試驗和 PRAGUE-13 試驗）顯示急診 PCI 或擇期分期手術時，對部分 STEMI 患者考慮行多支血管 PCI 可能是有利的，而且比較安全。

基于上述臨床試驗結果，2013 年的相關指南意見得到更新，從原來的等級 III（有害）更改為等級 IIb，并將其應用范圍擴大為「急診 PCI 時或擇期分期手術時」。指南委員會強調，這個改變并非認可對所有 STEMI 和多支血管疾病患者常規行多支血管 PCI 治療。而是臨床醫生需要綜合考慮多支血管 PCI 的指征和時間窗，完善臨床數據，了解病變的嚴重程度和復雜性，評估造影劑引發腎炎的風險，從而決定最佳的治療策略。

這種更新可應用于對血流動力學穩定患者的非梗死相關動脈行常規 PCI 的策略選擇。至于 2013 年推薦指南中關于有自發缺血或在非有創性檢查中有中危或高危因素的患者在急診 PCI 之后另行非梗死相關動脈 PCI ，該建議仍然保留。

另外，雖然此前有不少研究指出多支血管 PCI 的預后較差，但關于非犯罪血管 PCI 的理想時間窗方面的內容卻鮮有研究證實，所以仍需要進一步研究證實時間窗與預后間的聯系。

血栓抽吸術

舊版 STEMI 指南中關于急診 PCI 前行血栓抽吸術的意見是基于 2 個隨機對照研究和 1 個 meta 分析，很大程度上決定于 TAPAS 試驗（一項納入 1071 例患者的單中心研究）。隨后另外三個多中心研究促進該指南意見的二次評估。

其中 INFUSE-AMI 試驗結果顯示，由于近心端或中段左前降支阻塞造成前壁 STEMI 的患者，在急診 PCI 前行血栓抽吸術并未能減少梗死面積；TASTE 試驗結果發現，急診 PCI 前行血栓抽吸術和僅作 PCI 的患者中，兩者的術后 30 天或術后 1 年死亡率、再梗死、支架內血栓形成、原病變區域再行血管重建或復合主要不良心臟事件的差異并沒有統計學意義；TOTAL 試驗也未發現血栓抽吸術的臨床獲益證據，反倒是其卒中率有小幅度增加。

既往研究已發現 STEMI 患者容易出現血栓形成，造成遠端血栓栓塞、血管斷流現象、透壁性心肌壞死、主要不良心臟事件、支架內血栓形成和死亡等不良后果。然而，TASTE 試驗和 TOTAL 試驗的亞組分析也并未發現急診 PCI 前行血栓抽吸術的臨床獲益。

基于上述臨床試驗結果，原 2011/2013 指南意見進行更新，由原有的建議「急診 PCI 前行血栓抽吸術」（等級 IIa）改為「急診 PCI 前不推薦常規行血栓抽吸術」（等級 III，無益）。另外，沒有足夠有效的數據評估擇期或緊急血栓抽吸術的臨床獲益情況。

緊急血栓抽吸術，即初始并未計劃行血栓摘除術，但因處理結果不滿意或手術并發癥隨后附加實施的手術。

值得注意的是，此前的指南意見和內容僅適用于血栓抽吸術，另外，有研究表明，急診 PCI 的 STEMI 患者行常規溶栓術亦無臨床獲益。

編輯： heart205    來源：丁香園