ACC2016：ATMOSPHERE 研究 阿利吉侖前景暗淡

如果用一個詞匯形容直接腎素抑制劑阿利吉侖的處境，「生不逢時」應(yīng)該是最恰當(dāng)?shù)谋扔鳌?/span>

腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）與心血管疾病及其危險因素的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其中血管緊張素 II 被視為「邪惡軸心」。正因如此，阻滯 RAS 已成為防治心血管疾病的核心策略。目前臨床應(yīng)用的 RAS 阻滯劑主要包括三類，作用于腎素的直接腎素抑制劑、作用于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的 ACEI 以及阻斷血管緊張素 II 受體的 ARB。

由于 ACEI 與 ARB 上市時間較早，在高血壓、慢性心衰以及缺血性心臟病防治方面積累了更多證據(jù)，因此直接腎素抑制劑阿利吉侖在單藥治療方面難以與之匹敵，在 RAS 阻滯劑與其他種類心血管藥物（如 b-受體阻滯劑）聯(lián)合應(yīng)用方面亦難有所突破，故其臨床推廣應(yīng)用更多的寄希望于與其他 RAS 阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用，即雙重 RAS 阻滯或全面 RAS 阻滯。

然而，近年來關(guān)于阿利吉侖與 ACEI 或 ARB 聯(lián)合治療方面的研究卻屢遭敗績。例如，ALLAY 研究顯示，與單用阿利吉侖或氯沙坦相比，伴左心室肥厚的高血壓患者聯(lián)合應(yīng)用阿利吉侖與氯沙坦無更多獲益。

ASTRONAUT 研究發(fā)現(xiàn)，在包括 ACEI 或 ARB 在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，急性心衰患者應(yīng)用阿利吉侖未能降低心血管死亡或心衰再住院風(fēng)險，但高血鉀、低血壓和急性腎損傷或腎衰等不良反應(yīng)顯著增多。

ALTITUDE 旨在探討伴有慢性腎病或 (和) 心血管病的 2 型糖尿病患者，在 ACEI 或 ARB 治療基礎(chǔ)上加用阿利吉侖能否更多獲益。由于中期分析發(fā)現(xiàn)，阿利吉侖組患者不良反應(yīng)事件（腎功能不全、高血鉀、低血壓、卒中）明顯增加，且主要終點無獲益趨勢，該研究因而提前終止。

規(guī)模較小（599 例受試者）的替代終點研究 AVOID 試驗顯示，與單用氯沙坦相比，伴高血壓與慢性腎病的 2 型糖尿病患者聯(lián)合應(yīng)用氯沙坦與阿利吉侖治療 6 個月后能夠降低尿蛋白排泄率。

ASPIRE 顯示，心肌梗死患者聯(lián)合應(yīng)用阿利吉侖與 ACEI 或 ARB 無明顯臨床終點獲益，但不良反應(yīng)增多。由此可見，此前所報道的關(guān)于阿利吉侖聯(lián)合 ACEI 或 ARB 的隨機化臨床試驗均未取得預(yù)期效果。然而，關(guān)于慢性心衰患者聯(lián)合應(yīng)用阿利吉侖與 ACEI 的利弊尚缺乏研究。

本屆 ACC 年會期間揭曉的 ATMOSPHERE 研究對此進行了探討。本研究共入選 7016 例慢性心衰患者，旨在探討單用阿利吉侖、單用依那普利、或聯(lián)合應(yīng)用阿利吉侖與依那普利對首次發(fā)生心血管死亡或因心衰住院的預(yù)防作用。結(jié)果顯示，與單用依那普利治療相比，聯(lián)合應(yīng)用阿利吉侖與依那普利未能產(chǎn)生更多獲益。

比較單用阿利吉侖（33.8%）或依那普利 (34.6%) 治療組主要終點事件發(fā)生率可見，阿利吉侖組患者終點事件發(fā)生率有降低趨勢，p = 0.0184，但這一統(tǒng)計學(xué) p 值并未達到試驗前預(yù)設(shè)的 p 值顯著性差異水平。

研究結(jié)論認為，在依那普利治療基礎(chǔ)上加用阿利吉侖并不能進一步降低主要終點事件發(fā)生率，但不良反應(yīng)事件卻有所增多。比較單用阿利吉侖與單用依那普利，也未能證實阿利吉侖不劣于依那普利。

由此可見，本研究再次證實在心衰治療中阿利吉侖似乎是一個多余的角色。只要應(yīng)用 ACEI 充分治療，阿利吉侖并沒有應(yīng)用的必要。結(jié)合近年來研究結(jié)論，我們有理由認為，直接腎素抑制劑阿利吉侖勢必將被邊緣化，其臨床應(yīng)用價值將會進一步降低。

曾經(jīng)一度被寄予厚望的阿利吉侖，最終可能將以悲慘的結(jié)局逐漸淡出歷史舞臺。

編輯： namei314    來源：丁香園