2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南要點更新：新型治療藥物

2016 年 5 月，美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）、美國心衰協會（HFSA）對 2013 版心衰管理指南進行了更新，將血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）以及心衰治療藥物伊伐布雷定納入治療推薦。

對于射血分數降低的心衰患者臨床心衰階段的治療推薦如下：

1. Ⅰ類推薦：對于射血分數降低的慢性心衰患者（HFrEF），推薦使用腎素-血管緊張素系統抑制劑 ACEI（A 級證據）或者 ARB（A 級證據）或者 ARNI（A 級證據）聯合循證醫學指導的β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，以減少發病率與死亡率。

ACEI 及 ARB 類藥物可有效降低 HFrEF 患者的發病率與死亡率。既往隨機對照試驗說明兩種藥物可以使心衰患者獲益，ACEI 類藥物對輕、中、重度心衰患者都有作用，而 ARB 類藥物更適用于不耐受 ACEI 的患者。ARNI 類藥物是血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，隨機對照試驗已證明其對心衰治療有效。

2. Ⅰ類推薦：對于目前或曾經有癥狀的慢性 HFrEF 患者，推薦使用 ACEI（A 級證據），以減少發病率與死亡率。

ACEI 可導致血管性水腫，發生率小于 1%，但在黑人及婦女中發生更為頻繁。在低血壓、腎功能不全或血鉀升高（>5.0 mEq/L）的患者中應用尤需謹慎。雖然用 ARNI 類藥物替代 ACEI 更為優越，但對于不適用 ARNI 類藥物的患者，指南仍強烈建議使用 ACEI 。

3. Ⅰ類推薦：對于目前或曾經有癥狀的慢性 HFrEF 患者，如因咳嗽或者血管性水腫無法耐受 ACEI，推薦使用 ARB 類藥物，以降低發病率與死亡率。

ARB 類藥物適用于無法耐受 ACEI 的患者，但是目前并沒有針對 ARNI 與 ARB 類藥物的對照研究，所以對于不適合使用 ACEI 或者 ARNI 藥物的患者，指南建議使用 ARB 類藥物。

4. Ⅰ類推薦：對于 NYHAⅡ級或Ⅲ級有癥狀的慢性 HFrEF患者，如能耐受 ACEI 或者 ARB ，推薦使用 ARNI 替代治療（B-R 級證據），以進一步降低發病率與死亡率。

對于中重度心衰患者，ACEI 可以延緩心衰進程、減少入院治療時間、降低心衰死亡率等。對于輕中度心衰且無法耐受 ACEI 的患者，ARB 可作為替代治療。而研究中，輕中度心衰患者使用依那普利及 ARNI（沙庫巴曲 / 纈沙坦，200 mg，每日兩次）的住院時間及死亡率均較單用依那普利的患者明顯下降。

最近 ARNI 被批準用于癥狀性 HFrEF 的治療，并有取代 ACEI 或 ARBs 的趨勢。隨著臨床實踐的增加也將為最佳劑量、耐受性、心衰合用藥物的調整等方面提供更多信息。

5. Ⅲ類推薦（危害）：ARNI 不應與 ACEI 同時使用，或者在 ACEI 服用至少 36 小時后使用。（B-R 級證據）

6. Ⅲ類推薦（危害）：ARNI 不應用于有血管性水腫病史的患者。（C-EO 級證據）

7. Ⅱa 類推薦：對于經常規治療的 NYHAⅡ～Ⅲ級且 LVEF ≤ 35%的有癥狀慢性HFrEF 患者，在應用最大耐受劑量的β受體阻滯劑后靜息竇性心率 ≥70 次 / 分，推薦應用伊伐布雷定（B-R 級證據）以降低其心衰住院風險。

伊伐布雷定為一種新型可選擇性阻斷竇房結 If 電流的藥物，可降低心率。一項隨機對照試驗證明伊伐布雷定可有效減少心血管死亡事件及住院治療時間，但目前伊伐布雷定的最佳劑量也需要更多研究。

本次指南的更新亮點在于 ARNI 類藥物及伊伐布雷定的推薦，后者為心衰治療提供了更多選擇，隨著藥物試驗與臨床實踐的不斷積累，將為心衰患者提供更多的治療方法和希望。

編輯： zhaorui    來源：丁香園