從 PARTNER 到 SURTAVI ： TAVR 治療重度主動脈瓣狹窄的年代是否全面來臨？
編者按：當地時間 3 月 17 日，在第 66 屆美國心臟病學會年會上，美國休斯頓 Methodist debacky 心臟中心 Michael J. Reardon 教授揭曉了 SURTAVI 研究。北京安貞醫院劉巍教授在美國 Methodist hospital 作為 Interventional Fellow 時，曾與 Dr. Reardon 共事。丁香園有幸邀請到劉巍教授就 SURTAVI 研究進行點評，一起看看。
?SURTAVI 研究證實對于外科中危的癥狀性主動脈瓣重度狹窄（AS）患者應用自膨式瓣膜行經皮主動脈瓣膜置換術（TAVR）在隨訪兩年的有效性終點即全因死亡以及致殘性卒中不亞于傳統的外科主動脈瓣置換術（SAVR）。
圖 1? 休斯頓 Methodist debacky 心臟中心 Michael J. Reardon 教授在會場作報告
在 2015 年倫敦 ESC 中，法國的 Cribier 教授預測未來 20 年內，TAVR 將會取代大部分的外科主動脈置換術。那么，TAVR 治療重度主動脈瓣狹窄的年代是否即將全面來臨了呢？ 介入及外科醫師將面臨什么樣的機遇和挑戰？ ?
為什么要進行 TAVR？
重度 AS 發生心衰，暈厥，心絞痛等癥狀如不經治療，第一年的死亡率為 25%，第二年的死亡率可以高達 50%。?
早在上個世紀 80 年代，在歐洲曾經盛行過主動脈瓣膜的擴張，因為其再狹窄率非常快并且未能改善患者的預后，這種技術很快就失去了關注，僅僅作為高危外科手術患者的橋接治療。
到了 2002 年，隨著 Crabier 教授為一例不能接受外科手術的重度 AS 患者實施第一例 TAVI（當時的稱呼），這種新的技術為手術高風險或者無法手術的患者提供了希望，也很快再次吸引了世界的目光。
其后的多中心 PARTNER 試驗，納入無法接受外科手術或手術極高危的患者。在不能接受手術的 AS 患者中， TAVR 優于保守治療，而在手術極高危及高危的患者中，TAVR 與 SAVR 效果相當。 PARTNER 試驗采用的是 Edward 公司生產的球囊擴張型瓣膜， 其后美敦力也開發出 Core-valve 作為自膨脹瓣膜的代表。
CoreValve high risk 研究發現用CoreValve治療高手術風險的主動脈瓣狹窄患者的1-2年生存率明顯優于開胸手術治療。因此, TAVR 的治療絕對適用于手術極高危或高危的 AS 患者，在 ACC/AHA 指南中也作為 I 類推薦。
TAVR 適合手術中危病人嗎？
由于手術技術的成熟，PARTNER 的研究小組將 AS 患者擴展為手術中危， 于去年 ACC 上公布的 PARTNER IIA 試驗中證實。新型的 Sapien XT 瓣膜相對于 SAVR 在死亡等硬終點事件相當，而卒中的風險性明顯下降，據此 ACC/AHA 指南將中危患者的 TAVR 治療列為 IIa 類推薦。?
與此相平行，應用 Core-valve 的 SURTAVI 試驗納入了美國，歐洲，加拿大 1,746 名中危（STS 評分 4.5 左右）的重度 AS 患者， 二年隨訪原發終點事件：全因死亡及致殘性卒中，在外科為 14%， TAVR 為 12.6%， TAVR 不劣于 SAVR， 而 30 天中風的發生在 TAVR 組為 3.4% 明顯優于 SAVR 組的 5.6%。TAVR 患者還有更低的腎損傷，輸血，心發房顫的發生。
但是否說明 TAVR 完全適合手術中危的病人呢？如所預料，因為試驗中 84% 采用了一代 Core-valve， 所以仍有較高的中重度瓣周漏, 發生率為 5.4%，明顯高于 SAVR 組，而且 TAVR 組中也有 25% 的患者需要接受永久起搏器治療。Evolut-R 及其他新型瓣膜是否能明顯降低瓣周漏及永久起搏器的安裝還需要亞組分析和進一步試驗的證實。
Reardon 教授也指出，由于 SURTAVI 試驗中 SAVR 組患者的死亡率很低，TAVR 并沒有體現出較 SAVR 在生存率方面明顯的優越性，但是 TAVR 的臨床效果如瓣膜的開放程度，病人的生活質量改善與外科手術相當。SURTAVI 試驗是國際上規模第二大的針對中危 AS 患者的多中心隨機對照試驗，相信此研究結果會進一步改寫指南。
TAVR 能適合低危手術病人嗎？
基于 SURTAVI 令人鼓舞的結果，Reardon 及其團隊正在將低危的 AS 患者納入研究，進行多中心的隨機對照研究，這將徹底改變 AS 治療的歷史，因為 80% 的 AS 患者屬于低危， 而中危及高危各占 12% 及 8%。?
盡管 Reardon 教授對其充滿信心，我們還是期待 SURTAVI 5 年以上的結果，因為生物瓣膜畢竟面臨著退行性變及瓣膜出現小的血栓的風險。對患者心功能改善的持久性也有待于進一步證實。
TAVR 會使外科醫生的角色發生改變嗎？
TAVR 的出現令心外科的醫生既愛又恨，終于能為手術高危的患者尋找到一種有效安全的解決方法，TAVR 的適應證也進一步擴大，ACC/AHA 已經推薦在生物瓣膜出現反流及嚴重狹窄的患者可考慮 TAVR 瓣中瓣的治療， TAVR 適應證增寬是不能改變的趨勢。但是在未來的 TAVR 中，外科醫生將起到一個什么樣的角色。
圖 2? 劉巍教授與 Reardon 教授同臺手術
筆者在同 Reardon 教授一起做 TAVR 時，起初是內科的 Kleiman 教授一直做第一術者，而后期，Reardon 教授也開始自己穿刺，逐漸開始置放瓣膜。TAVR 是多學科的合作，最終也是多學科的融合，相信無論對介入醫生還是對外科醫生都將是前所未有的機遇和挑戰。
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