ACC2017：葛均波院士解讀 FOURIER 研究 LDL-C 水平是否越低越好？
當(dāng)?shù)貢r(shí)間 3 月 18 日，在第 66 屆美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ACC2017）上，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科葛均波院士在百忙之中接受丁香園的訪問(wèn)， 就最新公布的 FOURIER 研究結(jié)果作精彩解讀，并介紹了 CSC&ACC 聯(lián)合研討會(huì)的亮點(diǎn)內(nèi)容。
FOURIER 研究解讀與啟示
FOURIER 研究是今年第 66 屆 ACC 科學(xué)年會(huì)的最主要進(jìn)展之一。在 FOURIER 研究公布前，根據(jù)已知的調(diào)脂或降脂治療對(duì)心血管事件的影響，即可初步預(yù)測(cè)在降脂同時(shí)將出現(xiàn)心血管事件的降低。該研究原計(jì)劃在 2018 年公布最終結(jié)果，但目前隨訪平均 23 個(gè)月后即公布陽(yáng)性結(jié)果，證實(shí)其確對(duì)血管綜合事件有降低作用。在既往部分 2 期臨床研究中已證實(shí)，PCSK-9 抑制劑在原有降脂基礎(chǔ)上可使 LDL-C 水平降低 60% 左右。而本次 FOURIER 研究中也得出類似結(jié)果，較之對(duì)照組，Evolocumab 組的 LDL-C 降幅達(dá) 59%，并顯著降低了主要心血管事件的發(fā)生。
數(shù)年前，我們對(duì)血脂的認(rèn)識(shí)是「The Lower The Better（越低越好）」。葛院士 4 年前曾撰文探討 LDL-C 究竟降到多少才是治療靶點(diǎn)。從 2002 年 REVERSAL 研究公布，到后來(lái) ASCOT-LLA 研究及一系列研究的公布，均提示其不僅在原來(lái)調(diào)脂基礎(chǔ)上帶來(lái)心血管事件的降低，而且是 LDL-C 水平越低，所帶來(lái)的臨床獲益越大。過(guò)去將 LDL-C 的目標(biāo)定為 80 mg/dl，后來(lái)逐漸降為 70 mg/dl，乃至 60 mg/dl。那么是否 LDL-C 水平越低越好呢？當(dāng)時(shí)尚缺乏科學(xué)證據(jù)支持，PSCK9 抑制劑的上市為此提供了一個(gè)新證據(jù)。
1 年前，葛院士在 Cardiology Plus 雜志上撰文分析白人、穆斯林、亞洲人以及南美洲居民的血脂情況，即發(fā)現(xiàn)無(wú)論母親的血脂水平多高，新生兒的 LDL-C 水平都在 35 mg/dl 左右。當(dāng)時(shí)提出假設(shè)：由于新生兒是沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化的，將 LDL 水平降至新生兒水平是否就是合理水平呢？在 FOURIER 研究中，LDL-C 水平最低降至 19 mg/dl，雖然平均 LDL 水平要高于 19 mg/dl，但對(duì)于 LDL 水平降至 19 mg/dl 的患者未發(fā)現(xiàn)其帶來(lái)的負(fù)面作用。那么是否可以得出結(jié)論：LDL-C 水平越低越好？
理性看來(lái)，下此結(jié)論還為時(shí)尚早。因?yàn)?FOURIER 研究入組均為高危患者，80% 以上有過(guò)心肌梗死、缺血性卒中或癥狀性外周動(dòng)脈疾病等等。對(duì)于這些臨床高危患者，似乎 LDL-C 水平越低，獲益越大。
曾有部分學(xué)者分析過(guò) JUPITER 研究結(jié)果，該研究中部分患者的 LDL-C 水平在 30 mg/dl 以下，而在對(duì)比后發(fā)現(xiàn) LDL-C 水平降至?30 mg/dl 以下所帶來(lái)的益處比?LDL-C 水平在 30 mg/dl 以上更大。目前還未有人分析過(guò) LDL-C 水平降至 35 mg/dl 與 36 mg/dl 的具體區(qū)別，或是降至 35 mg/dl 與 30 mg/dl 的差異之處，這些可能需要更大的樣本量。
那么，對(duì)于無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的正常人，是否也應(yīng)該把 LDL-C 水平降到這么低？目前結(jié)論未知。但可以明確的是，無(wú)論是對(duì)于急性冠脈綜合征患者，還是有陳舊性心肌梗死和心血管事件的患者而言，均應(yīng)強(qiáng)化降脂水平，這將帶來(lái)進(jìn)一步獲益。而這點(diǎn)或?qū)?duì)未來(lái)指南制定產(chǎn)生一定影響。
CSC&ACC 聯(lián)合研討會(huì)：STEMI 觀點(diǎn)更新與進(jìn)展
在本屆會(huì)議上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)（CSC）與美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）聯(lián)合研討會(huì)話題為「STEMI 觀點(diǎn)更新與進(jìn)展」，主要關(guān)注點(diǎn)在于急性心肌梗死的救治流程。其實(shí)在 10 年前，美國(guó)的 STEMI 救治情況也不太樂(lè)觀，D to B 時(shí)間長(zhǎng)，患者心梗后死亡率也非常高。然而在推行胸痛中心建設(shè)后，就診流程簡(jiǎn)化，就診時(shí)間大大縮減，臨床上患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均有降低。目前在美國(guó)胸痛中心，有 90% 以上的患者的 D to B 時(shí)間可降至 90 分鐘之內(nèi)。
葛院士表示，目前這些在我國(guó)還有提升空間，這也是這些年在衛(wèi)計(jì)委推動(dòng)要爭(zhēng)取做好做全急性心肌梗死的救治流程的重要原因。新近資料顯示，患者從發(fā)病、胸痛開(kāi)始到就診的時(shí)間平均十幾個(gè)小時(shí)，這樣大大降低了急性心梗救治的成功率。即使該患者接受了血管再通，以后也可能出現(xiàn)心功能異常、惡性心律失常及后續(xù)的左室重構(gòu)等。因此，建立胸痛中心是當(dāng)務(wù)之急，加強(qiáng)院前患者宣教工作，改善現(xiàn)有救治流程，并在患者到達(dá)醫(yī)院后的每一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)及救治環(huán)節(jié)作出改良。
最后，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)副主席提出，他們?cè)?10 年前就嘗試以電視明星廣告的形式教育大眾「有胸痛，去醫(yī)院；有胸痛，叫救護(hù)車」。在 3 年前，我國(guó)也是如此，籃球明星姚明曾作為形象大使，宣傳「有胸痛，去醫(yī)院；有胸痛，叫救護(hù)車」的重要性。現(xiàn)在當(dāng)務(wù)之急是社會(huì)大眾正確認(rèn)知胸痛的重要性，認(rèn)識(shí)到「時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命」的最基本理念。葛院士一直強(qiáng)調(diào)，患者有時(shí)候應(yīng)把時(shí)間留給醫(yī)生，給醫(yī)院和醫(yī)生一個(gè)幫助患者的機(jī)會(huì)，這將大大縮短救助流程，從而改善患者預(yù)后。
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