ACC2017：降脂治療走向何方？FOURIER 研究之后的思考
里程碑式的 FOURIER 研究結果公布后，迅即引起國內外學者廣泛關注。本研究的主要意義在于：
1. 論證了 PCSK-9 抑制劑 evolocumab 在強效降低膽固醇的同時，可以有效減少主要不良血管事件的發生，為該藥的臨床推廣應用奠定了堅實的基礎；
2. 繼他汀、依折麥布之后，該藥也被證實降低膽固醇水平能夠帶來臨床心血管終點獲益，從而夯實了膽固醇理論，說明無論應用何種藥物或非藥物手段，只要能夠安全且顯著的降低膽固醇水平，就會發揮心血管保護作用。
該研究將會對降脂治療臨床實踐產生何種影響？
短期內不會產生顯著影響，但我們的血脂管理思路會更清晰、目標會更明確。從他汀到膽固醇吸收抑制劑再到 PCSK-9 抑制劑，近 20 余年來所結束的一系列降膽固醇治療試驗先后證實，降低循環膽固醇水平對于降低心血管疾病的發生率與致死致殘率具有確切療效，并且降膽固醇的獲益主要取決于膽固醇降低幅度和所達到的絕對值，與所應用的治療方法無直接關系，亦即「降膽固醇是硬道理」。明確這一問題，對于制定最為合理的降膽固醇治療方案至關重要。
PCSK-9 抑制劑
此類藥物尚未在我國上市，即便上市后短期內也難以在臨床廣泛應用。一是其臨床證據（特別是長期治療的有效性與安全性）仍有待更多積累，再就是其昂貴的價格會令人望而卻步。因此此類藥物仍是水月鏡花，「可遠觀而不可褻玩焉」，短期內對降脂藥物的應用格局不會產生明顯影響。當然，對于經他汀和（或）依折麥布充分治療后膽固醇仍不能達標、或不能耐受他汀治療的患者，PCSK-9 抑制劑將成為一種新選擇。
他汀?
從前是、今后仍是降脂藥物的首選方案，即便不再是「唯一」、仍然是「第一」，不會成為「之一」。迄今為止，他汀仍是各類降脂藥物中證據最充分、療效最確切、性價比最合理、適用人群最為廣泛的藥物，這是任何其他類型降脂藥所不能比擬的，其基石與核心地位無可撼動。然而，隨著新型降脂藥物種類的逐漸增多，大劑量他汀的應用空間將被進一步壓縮。曾經為了達到更低的膽固醇水平需要應用大劑量他汀并承受更大的不良反應風險，這一現狀將會逐漸改變。聯合應用不同作用機制的降膽固醇藥物將會逐漸成為血脂管理的主要手段。
膽固醇吸收抑制劑
受膽固醇平衡代謝機制的影響，此類藥物單藥治療所產生的膽固醇降幅明顯低于他汀與 PCSK-9 抑制劑，因此單藥治療方案僅適用于不能耐受他汀的患者。但在聯合用藥方面該藥具有重要地位。他汀抑制膽固醇合成、依折麥布抑制膽固醇在小腸的吸收，二者合用可以發揮 1+1＞2 的降膽固醇作用，并且不會增加不良反應風險。繼 SHARP 研究與 IMPROVE-IT 研究之后，FOURIER 研究再次證實降膽固醇是硬道理，這為更為廣泛的聯合應用他汀與依折麥布提供了堅實的證據支持。
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