解讀新指南：他汀初級預防或進入”普適性"時代

雖然動脈粥樣硬化型心血管疾病（ASCVD）防治領域已經取得巨大進展，但是ASCVD每年的發病率及死亡率依然居各項疾病之首。而人們對于他汀安全性，療效及醫療成本的顧慮限制了他汀在低危人群初級預防的普及。

美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）專家組經過嚴格系統的研究回顧，新的成人控脂指南中推薦在低危人群應用他汀初級預防，該建議同時也被英國國家臨床評價研究所（NICE）采納。

本文為Robinson博士對新指南的解讀：他肯定了新指南的推廣他汀的積極作用，但是在臨床實踐中新指南略顯保守，我們或許可以使用更為積極的他汀初級預防方案。其編者按見反思“普適性”他汀初級預防的合理性。

一、新指南回顧

2013年ACC/AHA指南推薦在無糖尿病的患者群體開展初級預防，三個有關他汀初級預防的大型meta研究結果是該指南的數據基礎。

基于上述研究，指南推薦中高強度的他汀初級預防適用于年齡40歲至75歲ASCVD十年風險≥7.5%、LDL-C水平在70至189mg/dl的健康人群；中等強度他汀初級預防可以考慮用于ASCVD十年風險在5%至7.5%的人群。

新指南所指的ASCVD風險評估需要以下風險因素：非致死性心肌梗死（MI）、冠心病（CHD）、死亡事件、卒中事件。新指南有關他汀的內容基于一次理論外推，即他汀十年ASCVD治療收益大于十年可能造成的不良事件。

NICE初級預防指南推薦20mg阿托伐他汀適用于心血管疾病（CVD）十年風險＞10%的人群，其風險模型為QRISK公式。事實上，上述CVD風險閾值相當于ACC/AHA新指南的ASCVD十年風險7.5%的水平。而QRISK公式還包括心絞痛、血運重建和短暫性腦缺血發作等“非硬性”項目。

二、低危人群與他汀的Meta分析

通過整合試驗或個體水平的試驗數據，兩篇meta分析研究得到的結論是他汀治療方案可以應用于ASCVD風險比以往更低的人群，而且他汀可以降低低危人群的總體死亡率。

2012年一項名為CTT的Meta分析研究入組了27個他汀相關試驗，其中12個試驗入組個體無ASCVD。其中最有趣的結果是CTT研究顯示，給予LDL-C為基線水平的患者群體他汀初級預防，5年ASCVD風險＜10%人群LDL-C每降低1mmol/L而獲得風險降低效果優于風險＞10%人群。

因為CTT統計數據顯示50%的主要ASCVD終點事件是冠狀動脈血運重建，所以5%至10%的五年主要ASCVD風險大致相當于5%至10%的十年“硬性”ASCVD事件風險率（心梗、卒中），后者是ACC/AHA2013新指南使用指標。因此，CTT研究結果支持在低危人群使用他汀初級預防。

三、膽固醇領域的流行病學研究

一項Meta分析納入了61個前瞻性研究，入組了90000例患者。該Meta分析清晰的證實了特定年齡階段的膽固醇水平與動脈粥樣硬化型冠心病死亡率的關系——血脂每升高1mmol/L，40至49、50至59年齡組風險率升高水平明顯高于老年組。

另外有研究發現，如果個體長時間保持LDL-C低水平，其ASCVD風險顯著降低。PCSK-9突變人群的LDL-C人均下降28%，但其CHD發病率降低88%。而且在其他高危因素存在時，這種CHD降低效果依然顯著。該研究或可支持新指南倡導的低危人群他汀初級預防治療。

四、他汀與動脈粥樣硬化

影像學研究顯示他汀有穩定斑塊的作用，而且具有劑量依賴性消退斑塊作用。因此，我們有理由相信在發現動脈粥樣硬化時盡早啟動他汀治療，進而在疾病進展前穩定并消退斑塊。而且影像學研究發現他汀或可顯著影響動脈粥樣硬化病變進程。另外，他汀似乎也可以減緩血管重塑進程。

與之相反的是，如果患者動脈粥樣硬化嚴重，纖維斑塊覆蓋廣泛，此時不適用他汀相關的穩定或消退斑塊治療。

五、權衡他汀治療利弊

正確分析他汀的治療收益與不良事件可以幫助我們為患者確定最優他汀劑量及最佳他汀治療方式。可以通過預防1個ASCVD事件的需治數（NNT）反映他汀的絕對治療收益，而NNT引起1個不良事件的數量可反映他汀的絕對風險，即致風險數（NNH）。

1.肌不良事件

2012年CTT研究顯示五年每1000例他汀治療患者肌病及恒溫肌溶解的比例為0.6，相當于NNH數1667；五年每1000例他汀治療患者LDL-C水平降低1mmol/L引發的出血型卒中風險數為0.5，NNH=2000，但是在亞洲人群等出血型卒中高危群體中，該項可能升高。

2.糖尿病

在糖尿病方面，有研究指出中等他汀治療強度下，五年每1000例患者2型糖尿病5例，NNH=200；高強度下，五年每1000例患者2型糖尿病15例，NNH=66。另一方面，CTT研究證實了五年他汀治療對于ASCVD預防來說，利大于弊，而且高強度他汀治療比中等強度效果好，安全性也無顯著差異。

3.十年總體情況

2013年ACC/AHA將ASCVD風險推算至十年，新指南指出中等強度他汀治療的十年NNH為100，而5%、7.5%及10%的ASCVD風險人群中，預防1個ASCVD事件NNT分別為67、44及33。相同的項目在高強度下NNH為33，不同風險人群NNT分別為44、30、22。

4.被夸大的不良事件

綜上所述，我們可以得到低危人群他汀初級預防的合理性，而且即使是新指南，其內容也高估了他汀不良事件的情況。

以糖尿病來看，與研究已經指出他汀引發糖尿病的人群自身就存在至少一個糖尿病風險因素，而無糖尿病風險因素的人群服用他汀并未出現糖尿病。另一方面，糖尿病人群服用瑞舒伐他汀后，依然有顯著的ASCVD風險降低作用。

事實上，如果我們將他汀應用于一個更為廣泛的人群樣本，其不良事件率會大大降低。例如，有研究入組了兩百萬例患者，發現肌痛現象遠遠低于上述研究結果。

編輯： 大鵬    來源：丁香園