血栓后綜合征診斷、預防和治療策略

血栓后綜合征（PTS）是深靜脈血栓（DVT）最常見的長期并發(fā)癥，發(fā)生于之前出現(xiàn)DVT的肢體，有時也被成為靜脈炎后綜合征或二次靜脈淤血綜合征。PTS臨床表現(xiàn)不盡相同，可表現(xiàn)為下肢輕微腫脹，也可表現(xiàn)為慢性虛弱性下肢疼痛、難治性水腫以及腿部潰瘍等嚴重并發(fā)癥。本文就PTS流行病學、臨床表現(xiàn)、危險因素、診斷、預防和治療等方面進行簡要概述。

1.流行病學

盡管DVT初級和二級預防取得了長足的進步，但每年DVT發(fā)病率約為0.1%-0.3%。研究報道稱20%-50%DVT患者會發(fā)生PTS，發(fā)生時間一般在DVT數(shù)月或數(shù)年之內(nèi)，其中約有5%-10%的患者發(fā)生嚴重PTS，包括靜脈性潰瘍。預計美國2050年靜脈血栓（主要是深靜脈血栓）患者數(shù)目將是2006年的2倍，因此，提高DVT預防和治療水平對減少PTS至關(guān)重要。

2.臨床表現(xiàn)

表一：PTS臨床癥狀和體征

圖一：PTS臨床表現(xiàn)

PTS臨床表現(xiàn)如表一所示，下肢PTS典型癥狀包括患肢疼痛、腫脹、沉重感、疲勞、瘙癢和痙攣（往往夜間發(fā)生）。癥狀因人而異，呈間斷性或持續(xù)性，往往在傍晚和長時間站立或行走后加劇。PTS也可表現(xiàn)為靜脈性跛行，其可能原因為髂靜脈或腘靜脈長期阻塞。

PTS典型體征與其它慢性靜脈疾病體征相似，表現(xiàn)形式從外周毛細血管擴張、凹陷性水腫、皮膚色素沉著、靜脈濕疹、靜脈曲張到更為嚴重的白色萎縮、皮膚脂肪硬化和大腿潰瘍。

3.診斷

目前，尚無單一金標準診斷PTS。診斷PTS主要根據(jù)DVT病史及PTS癥狀和體征。由于PTS是一種慢性疾病，推薦DVT急性期疼痛和腫脹消失至少3個月進行診斷，因此，PTS診斷一般應延遲至DVT急性期之后。

3.1診斷工具

包括3種具體診斷DVT后PTS的評分工具（Villalta評分、Ginsberg評分和Brandjes評分）以及其它一些診斷慢性靜脈疾病工具（CEAP分類、VCSS評分和Widmer評分等）下面主要介紹Villalta評分。

Villalta評分主要評估內(nèi)容包括5項主觀靜脈癥狀（疼痛、痙攣、沉重感、感覺異常和瘙癢）和6項客觀靜脈體征（脛骨前水腫、皮膚硬化、色素沉著、發(fā)紅、靜脈擴張和小腿按壓疼痛）以及DVT患肢是否存在潰瘍。具體評分如表二所示

表二：Villalta評分

注：0-4分提示無PTS，≥5分提示存在PTS：5-9分為輕度、10-14分為中度、≥15分或潰瘍?yōu)橹囟取?/span>

3.2客觀診斷

對于無明確DVT病史且有PTS臨床表現(xiàn)的患者，可行加壓超聲檢查。對于懷疑髂靜脈阻塞的患者，可行CT、MRI或?qū)Ρ褥o脈造影（同時行或不行血管內(nèi)超聲檢查），如此可診斷PTS并指導治療。但靜脈造影屬侵入性檢查手段，不推薦常規(guī)用于癥狀輕微，不顯著影響肢體日常功能的患者。如無PTS臨床表現(xiàn)，不應診斷為PTS。

4.危險因素

目前為止，PTE危險因素可分為2類：診斷DVT時即已存在的明顯的危險因素和DVT之后出現(xiàn)的危險因素。

診斷DVT時即已存在的明顯的危險因素包括：年老、性別、體重指數(shù)增加/肥胖、深靜脈血栓位置、血栓形成傾向、靜脈曲張、懷孕前吸煙、無癥狀DVT、最近3個月內(nèi)外科手術(shù)史。

DVT之后出現(xiàn)的危險因素包括：INR控制欠佳、同側(cè)肢體DVT復發(fā)、殘余血栓、DVT1個月后腿部癥狀和體征未完全消失、抗凝藥物選擇、D-二聚體水平升高、炎癥標志物水平升高、抗凝時間和強度以及體育鍛煉。

5.預防

5.1 DVT初級和二級預防

5.1.1推薦對DVT高危患者進行血栓預防作為PTS預防策略（I類推薦，C級證據(jù)）

5.1.2推薦合適強度和持續(xù)時間的抗凝治療初始DVT減少同側(cè)患肢DVT復發(fā)風險及隨后的PTS（I類推薦，B級證據(jù)）

5.2最佳抗凝治療

5.2.1對于服用維生素K拮抗劑的DVT患者，推薦頻繁、規(guī)律監(jiān)測INR，尤其是在治療最初數(shù)個月內(nèi)（I類推薦，B級證據(jù)）

5.2.2單用低分子肝素治療DVT作為減少PTS風險的措施效果并不確切（IIb類推薦，B級證據(jù)）

5.2.3與維生素K拮抗劑相比，新型口服抗凝藥（如直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑）在減少PTS風險方面療效未知（IIb類推薦，C級證據(jù)）

5.3彈力襪預防PTS

5.3.1彈力襪預防PTS療效不確切，近端DVT患者使用彈力襪可減少癥狀性水腫（IIb類推薦，A級證據(jù)）

5.4溶栓/血管內(nèi)治療

5.4.1對于部分處于近端廣泛癥狀性DVT急性期（≤14天）且肢體功能良好、生存時間≥1年及出血風險較小的患者，可考慮在經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心行導管介導下溶栓（CDT）和藥物機械性CDT（PCDT）（IIb類推薦，B級證據(jù)）

5.4.2全身性抗凝治療應貫穿CDT和PCDT治療前后（I類推薦，C級證據(jù)）

5.4.3CDT和PCDT之后可考慮在可能病變處行球囊擴張成形（植或不植入支架）預防再次血栓和隨后的PTS（IIb類推薦，B級證據(jù)）

5.4.4對于部分處于近端廣泛癥狀性DVT急性期（≤14天）且肢體功能良好、生存時間≥1年，但不適合經(jīng)皮CDT或PCDT治療的患者，可考慮在經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心行外科血栓切除術(shù)（IIb類推薦，B級證據(jù)）

5.4.5不推薦全身性溶栓治療DVT（III類推薦，A級證據(jù)）

6.治療

6.1逐級彈力襪和間斷性加壓治療

6.1.1無禁忌癥情況下可考慮使用彈力襪（IIb類推薦，C級證據(jù)）

6.1.2對于中重度PTS且出現(xiàn)明顯水腫的患者，可以考慮使用間斷加壓方式（IIb類推薦，C級證據(jù)）

6.2藥物治療

6.2.1rutosides、海曲司明和去纖維蛋白多核苷酸治療PTS安全有效性尚不確定（IIb類推薦，B級證據(jù)）

6.3運動治療

6.3.1若可耐受，可考慮在醫(yī)生監(jiān)督下進行為期至少6個月的腿部力量訓練和有氧運動（IIa類推薦，B類證據(jù)）

6.4靜脈性潰瘍管理

6.4.1推薦加壓彈力襪治療靜脈性潰瘍（I類推薦，A級證據(jù)）

6.4.2多成分加壓系統(tǒng)較單一加壓系統(tǒng)更為有效（I類推薦，B級證據(jù)）

6.4.3己酮可可堿單用或與加壓治療聯(lián)用有助于治療靜脈性潰瘍（IIa類推薦，A級證據(jù)）

6.4.4對于難治性血栓后靜脈性潰瘍患者，可考慮靜脈瓣重建（IIb類推薦，C級證據(jù)）

6.5血管內(nèi)治療和外科治療

6.5.1對于癥狀嚴重且存在髂靜脈或腔靜脈阻塞的患者，可考慮外科治療（例如股靜脈-股靜脈或股靜脈-腔靜脈搭橋，IIb類推薦，C級證據(jù)）或經(jīng)皮血管內(nèi)再通（例如植入支架或球囊成形，IIb類推薦，C級證據(jù)）

6.5.2對于癥狀嚴重且股靜脈、髂靜脈和腔靜脈形成血栓后阻塞的患者，或許可以考慮聯(lián)合外科和血管內(nèi)再通治療（IIb類推薦，C級證據(jù)）

6.5.3對于嚴重癥狀性PTS患者，或許可以考慮階段性靜脈瓣轉(zhuǎn)移或靜脈轉(zhuǎn)位（IIb類，C級證據(jù)）

7.特殊人群

7.1上肢PTS

上肢DVT（UEDVT）包括鎖骨下靜脈、腋靜脈和肱靜脈血栓。UEDVT后PTS發(fā)病率7%-46%不等，危險因素包括殘余血栓、鎖骨下和腋靜脈血栓等。

上肢PTS同樣減低生活質(zhì)量，影響上肢功能。針對上肢PTS管理的研究較少，尚無有關(guān)加壓袖子或繃帶預防或治療上肢PTS的研究。另外，溶栓或血管內(nèi)或外科治療療效不確切。因此，無法就UEDVT后PTS制定具體推薦，預防上肢PTS可參考DVT初級和二級預防以及最佳抗凝治療推薦。

7.2兒童PTS

不同研究得出的兒童PTS發(fā)病率不盡相同，可能與研究設(shè)計異質(zhì)性、PTS診斷方法不同等有關(guān)。最新指南推薦Manco-Johnson評分或改良的Villalta評分作為兒童PTS評判標準。鑒于缺乏重測信度數(shù)據(jù)，指南推薦確診兒童PTS需要兩次獨立評估，并且相隔時間至少為3個月。

由于兒童PTS領(lǐng)域研究匱乏，目前尚無法就兒童PTS預防和治療作出推薦，預防PTS科參考DVT初級和二級預防以及最佳抗凝治療推薦。

8.總結(jié)

PTS是一種常見的DVT慢性并發(fā)癥，并造成很大的經(jīng)濟負擔。本篇聲明從PTS流行病學、預防、診斷和治療等多方面為臨床醫(yī)生提供了以證據(jù)為支持的推薦，但指導PTS管理證據(jù)并不充分，許多推薦基于的證據(jù)水平較低。

9.展望

針對CDT和PCDT在預防急性近端DVT后PTS中作用的ATTRACT研究正在進行中，以下幾方面也需要我們進一步研究

1）病理生理和危險因素：更好地闡明PTS病理生理；構(gòu)建綜合臨床和生物標志物信息的PTE風險預測模型；研究炎癥和血栓形成傾向與PTS之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)新的治療靶標；危險因素調(diào)整在預防PTS中的作用

2）PTS診斷：制定針對兒童的，靜脈疾病特異性的生活質(zhì)量量表，促進對PTS對兒童生理和心理影響的認識

3）PTS預防：CDT和PCDT在上肢PTS和兒童PTS中的預防作用；彈力襪和其它加壓方式預防上肢PTS和兒童PTS的有效性；抗炎藥物、他汀、長期低分子肝素和新型口服抗凝藥減少DVT后PTS發(fā)生的有效性

4）PTS治療：彈力襪和其它加壓方式治療下肢PTS、上肢PTS和兒童PTS的有效性；藥物治療PTS的安全有效性和可持續(xù)性；血管內(nèi)治療和外科手術(shù)治療嚴重PTS的安全性和長期有效性；運動在治療PTS中的作用。

編輯： 沈亮    來源：丁香園