AHA2014：控脂新指南發布一周年的討論與反思

距離美國心臟協會（AHA）與美國心臟病學會（ACC）聯合發布“顛覆性”控脂新指南已有一年的時間，但爭議依然存在——有專家指出臨床醫生應該根據具體、特定的血脂目標數值制定他汀治療方案，而這正是新指南有待提高的地方。

AHA2014控脂新指南研討會座無虛席，與會者見證了一次有關新指南的精彩論辯。辯論的雙方分別為Virgil Brown博士與Jennifer Robinson博士，前者是新指南主席，后者是新指南心血管風險評估板塊的撰寫作者之一。

?一、新指南一周年簡要回顧

首先，我們簡單回顧下新舊指南。

舊指南推薦為LDL膽固醇及非HDL膽固醇治療設置了特定閾值，而去年問世的控脂新指南摒棄了這部分內容——在新指南中，臨床醫生再也不需要為患者設定100mg/dL或70mg/dL的血脂閾值目標。

通過回顧相關研究結果，新指南推薦臨床醫生關注降低心血管事件數，同時，臨床醫生應根據患者類型，選擇適宜“強度”的他汀治療達到降低LDL膽固醇效果。

簡而言之，新指南推薦內容如下：

1.如果動脈粥樣硬化心血管疾病患者無禁忌癥或他汀不良反應，應給予其高強度他汀治療，否則考慮中等強度他汀治療。

2.對于LDL膽固醇＞190mg/dL的患者，應給予高強度他汀治療以期降低LDL膽固醇水平的50%。

3.對于年齡在40歲至75歲的糖尿病患者，應給予其中等強度他汀治療，如果此類患者10年心血管風險率＞7.5%，可考慮高強度他汀治療。

4.如果無心血管疾病及糖尿病的患者10年心血管風險率＞7.5%且LDL膽固醇濃度在70至189mg/dL，應給予中高強度他汀治療。

?二、反方：不能完全摒棄血脂目標

Virgil Brown博士表示，新指南積極推薦臨床醫生進行高劑量他汀指南，從這點來看新指南無疑是優秀的，但是他批評新指南過于依賴臨床試驗研究——僅僅將指南依據根植于26個臨床試驗不足以指導臨床醫生進行具體的血脂目標治療。

Virgil Brown博士強調，已往指南并沒有為LDL膽固醇降低幅度設置最低閾值，舊指南之所以這么做是因為多項試驗統計所得數據都顯示，LDL膽固醇數值越低，心血管事件保護作用越大。

另外，Virgil Brown博士指出醫患交流是臨床醫學的關鍵環節，而制定具體的LDL膽固醇治療目標可以掌握患者治療進展，這樣才能在患者詢問治療是否有效時，給患者具體的答案，否則“沒有目標，我們用什么告訴患者治療進展情況？”

Virgil Brown博士具體評論節選

“醫生在臨床實踐中必須判斷出患者需要治療什么并設置相應的目標，而且醫生需要告知患者治療項目以及治療計劃。在我看來，醫生必須明確自己要治療什么，治療的目標是什么。”

“為患者設置明確特定的個體化血脂目標非常重要，這也是一個需要強調的臨床實踐問題。僅使用一種干預因素（如他汀）的隨機雙盲對照試驗數據不足以單獨用于輔助臨床治療策略制定，也不能指導臨床特點治療方案制定。”

?三、正方：從強調他汀劑量開始

Jennifer Robinson博士在會議上表示，新指南根植于臨床試驗數據，盡可能避免了專家主觀意見。“這是一次避免偏倚的嘗試，新指南力求涵蓋全面的研究數據，而不是僅僅關注特定專家感興趣的領域。”

在說到新指南“摒棄具體脂質目標”方面，她指出，新指南并不是一個“自動追蹤”式工具，臨床醫生仍然需要在他汀治療啟動后，定期檢測患者血脂具體數值。

在初級預防及二級預防方面，Jennifer Robinson博士表示，我們尚缺乏有關特定LDL膽固醇治療目標或比較不同LDL膽固醇治療目標的研究，“因此，我們不能在一個以臨床試驗證據為基礎的指南中推薦特定的LDL膽固醇治療數值。而試驗告訴我們，他汀強度越高，心血管事件風險越低。”這也是為什么指南專家組放棄了“LDL膽固醇治療閾值”。

有人擔心臨床醫生為了達到血脂治療閾值，而使用其他的方式，例如在他汀基礎上合并用藥。對于這種情況，她表示“他汀治療劑量不足可能是其中一個原因。另一方面，在最大強度他汀方案的背景下，我們并沒有證據顯示加用其他藥物有治療增量效果。”

最后，Jennifer Robinson博士認同Virgil Brown博士的觀點，即流行病學研究結果顯示，特定的血脂數值目標與動脈粥樣硬化風險存在相關性。但“這個問題是在我們啟動他汀治療后才會出現，而且該問題有點復雜。我們還不清楚特定的血脂治療目標數值究竟是多少。”

四、和而不同

Jennifer Robinson博士在討論過程中指出，在撰寫指南時，專家委員會就已經認識到患者次優治療的問題。數據顯示，即使在舊指南“他汀治療閾值”時代，半數ACS患者病發一年內未接受他汀治療，僅有15%接受高強度他汀治療。

“這就是舊指南時代帶給我們的實際臨床效果，因此我們認為應進一步強調他汀治療強度，優化他汀治療劑量。”

而Virgil Brown博士代表了另一種聲音，一些醫生在臨床治療中發現很難為患者講清楚臨床試驗的意義，倒不如像“降血壓”那樣，為患者準備一個可參考的特定血脂治療數值。但他承認“我們所說的特定治療數值遠未達到預期的目的。”

最后，此次討論的參與者好像都對一個研究視而不見——IMPROVE-IT試驗，我們會在后續報道中繼續跟進。

編輯： 大鵬    來源：丁香園