AHA2014：延長DAPT治療時間可降低心腦血管事件

2014 年 11 月 16 日，AHA2014 年會上具有里程碑意義的雙聯抗血小板治療（DAPT）試驗證實：藥物洗脫支架植入術后持續噻吩吡啶類藥物+阿司匹林治療，效果遠不止減少1年的不良的心血管疾病風險。

來自美國波士頓布里格姆婦女醫院的Laura Mauri博士透露，與單用阿司匹林12個月相比較而言，30個月的雙聯療法可以使得支架內再狹窄率相對降低71%。

在平衡出血風險的前提下，延長氯吡格雷或普拉格雷的用藥時間，可以使主要不良心血管和腦血管事件相對降低29%。該結果在AHA會議上公布的同時也發表于NEJM。

一、藥物反彈現象

值得注意的是，上市后研究（紫杉醇洗脫支架植入術后）數據顯示，在服用普拉格雷12個月或30個月后停止服藥，都有反彈的現象。

該研究顯示兩試驗組在停止服用普拉格雷90天內都在心肌梗死（MI）上出現了一個轉折點。Mauri博士認為，支架植入冠脈后，動脈粥樣硬化斑塊并沒有消失，MI事件減少，與支架內再狹窄關系相關性不強，主要是對支架之外的區域有所幫助，所以該轉折點是有意義的。

來自法國巴黎大學的Gilles Montalescot博士認為，如果將來的MI研究進一步證實了反彈效應，那么臨床醫生就必須給予患者更長時間的雙聯療法治療，且同時注重個性化治療。

Mauri博士認為，他們的團隊只觀察了患者近3年的預后情況，至于這種改善缺血的優勢是否可以無限期的延續下去，誰也不敢打包票。另一方面，所伴隨的出血風險是否也能繼續經受住考驗，都尚未知曉。所以，我們醫護人員應該和我們的患者共同制定個性化的治療方案。

二、臨床意義

此前，介入心臟病學界認為雙聯療法的持續時間越短越好，但此次會議所公布的發現結果卻與之相反。主要的沖突點在于：前者發現3-6個月安全可靠，而DAPT長期治療的效果分析則認為短期治療是必須的，長期治療可能是有益的。

至于雙聯療法具體該持續多長時間，誰也沒有確切的答案，包括此次大會的主席Robert Harrington博士在內，也都同意DAPT治療方案應該綜合患者本身的出血事件和個人價值觀與意愿進行個體化治療。

然而，來自紐約西奈山醫學院的Valentin Fuster博士則持有不同的意見，他不認為該研究結果對臨床前景有著重大影響。

他認為，如果研究人員在凈臨床效益分析中，分析心血管和腦血管的預后的同時，還考慮到出血事件的話，那么這個試驗的結果會顯得更加中立一些。而且，他表示在臨床上仍然會堅守自己的診療方式。

三、長期DAPT治療的風險

事實上，Mauri博士的研究團隊也證實了持續的噻吩吡啶類治療或多或少都會引起出血風險增加。而30月組與12月組的DAPT治療死亡率相比較，前者為2.0%，后者為1.5%。但Mauri博士認為，這其中原因應歸結于癌癥患者死亡率的影響。

與此同時，一個發表在Circulation上的也顯示，雙聯療法用藥時間與全因死亡率之間沒有內在交互作用。而FDA方面更加在意的則是這種方案缺乏改善心血管或降低全因死亡率。

四、研究亞組的結果

DAPT試驗還包括了1687例植入了裸金屬支架的患者，該研究亞組分析結果顯示：停藥后部分患者隨機維持噻吩吡啶類藥物治療也可以降低支架內再狹率，出血風險方面則與藥物洗脫支架組的結果一致。

裸金屬支架組中，延長用藥時間的患者與停止用藥的患者之間死亡率相似。

傾向配對分析結果顯示，在降低主要不良心血管和腦血管風險方面，藥物洗脫支架并不優于裸金屬支架的作用，但是在減少支架內再狹窄方面則略勝一籌。

有意思的是，研究亞組中的患者無論支架內再狹窄的風險高還是低，試驗結果都顯示效果相似。

總而言之，支架植入術后DAPT治療時間延長較好，但也不是越長越好，需要結合臨床實際情況以及患者本身的意愿進行個性化的治療。

編輯： heart205    來源：丁香園