AHA2014：解讀雙聯抗血小板治療最新研究進展

AHA2014雙聯抗血小板專題會共有4項研究報告，這四項獨立研究分別比較了藥物洗脫支架治療后不同雙聯抗血小板療法療程的實際效果。匯總四項結果，我們只能說現在很難為雙聯抗血小板治療制定一個標準療程指南。

幾乎所有專家在聽完4項研究報告后都認為在雙聯抗血小板療程方面沒有什么“萬全之策”，我們應該從兩個方面解決該問題：

1.如何避免患者罹患簡單支架內血栓病變；

2.開展更為普適的自體冠心病二級預防。

一、拋磚引玉

第一個支架內血栓的研究數據顯示，如果患者有可能出現出血事件，雙聯抗血小板治療6個月較安全，這對于接受臨時支架治療的低?；颊哂葹檫m用；對于缺血風險較高的患者，長期雙聯抗血小板治療或是有益于治療的，且可能需終身服用。

二、大牌DAPT

作為四個研究中最大牌、入組患者最多的研究，DAPT試驗可能是唯一具有足夠統計學效力給出明確結論的研究。DAPT研究由美國食品和藥物管理局（FDA）協同完成，研究者希望通過比較12個月與30個月的雙聯抗血小板治療療效一勞永逸的解決該問題。

DAPT研究顯示延長雙聯抗血小板治療療程可以降低支架內血栓及心梗的風險，但是與中度出血事件相關。研究者還發現了一個有趣的現象，若停用雙聯抗血小板方案的噻吩吡啶類藥物治療，無論是什么時候停藥，患者缺血事件都會在其后3個月顯著升高，這提示長期雙抗治療的必要性。

Laura Mauri博士在DAPT研究報告中表示，“對于支架治療后且使用雙抗治療一年以上的患者，維持噻吩吡啶類藥物治療（氯吡格雷或普拉格雷）絕對是有益的。除存在大出血史患者，我們均可應用這一方式?！?/span>

另外，研究者在DAPT試驗Taxus Liberté （Boston Scientific）支架治療的患者亞群開展了一項獨立研究，即TL-PAS研究，其結果顯示該組患者長期雙聯抗血小板治療的效果更為明顯，且停藥后出血事件上升也更明顯。

在DAPT發布會上，FDA就加強噻吩吡啶類藥物治療而引起的全因死亡率升高問題發布了一項聲明。FDA聲稱仍在評估DAPT研究結果，并表示“如果使用得當，氯吡格雷或普拉格雷藥物治療的利遠大于弊?！?/span>

對于臨床醫生，FDA表示，“現階段醫生可不改變用藥方式，而正在服藥的患者不應停藥治療，因為這樣會導致心臟病發作、血栓、卒中及主要心血管不良事件風險率升高。

三、歐洲的聲音

另外兩項研究來自歐洲——ISAR-SAFE 與 ITALIC。兩個研究均關注短期雙聯抗血小板療效，而這也是歐洲護理標準之一。這兩項研究都顯示短期（6個月）雙抗治療與長期方案在缺血事件及出血風險方面無差異。另外，歐洲方面的研究比DAPT入組了更多三代支架病例。

雖然這兩項研究均因故“早夭”，其研究者還是堅信短期雙抗治療不劣于長期方案。報告發言人Giles Montalescot博士指出，該問題有兩個方面，一方面支架后短期雙抗治療預防血栓，另一方面為自體冠心病患者提供雙抗長期治療。

因此，Giles Montalescot博士認為DAPT研究得到的理想正性結果或許從“自體冠心病患者提供長期雙抗治療方”面可以得到合理的解釋。

而歐洲方面的兩項研究恰恰回答了“支架后短期雙抗治療預防血栓”問題，即對于冠心病低風險但接受支架治療的患者，短期雙抗治療足夠預防支架內血栓，而且“如果患者存在出血風險，那么6個月雙聯抗血小板治療更為安全。”

Giles Montalescot博士在報告最后總結，“雙聯抗血小板治療方案不能拘泥于定規，應該根據患者實施個體化治療?！崩纾叭绻颊呤褂玫氖侨Ъ?，那么6個月治療后可以停藥，但是如果是左主干Taxus Liberté支架，患者很可能需要長期治療，甚至終身治療?！痹撚^點得到了多數專家的支持。

四、結語

總的來看，DAPT研究確實證明了，對于支架治療后的患者，延長雙聯抗血小板治療具有十分理想的療效，但是來自歐洲等地的研究進一步充實了雙聯抗血小板治療策略，即對于一些存在出血風險的患者，6個月療程相對安全有效，反之，長期治療更為適用。另DAPT試驗詳見AHA2014：延長 DAPT 治療時間可降低心腦血管事件。

編輯： 大鵬    來源：丁香園