AHA2014：裸金屬支架安全性之謎

一項基于DAPT研究的傾向匹配分析結果表明，藥物洗脫支架與裸金屬支架相比，不增加支架內血栓或嚴重缺血性事件發生。但有學者在解讀傾向匹配是否保證比較的公正性問題上表現的較為謹慎。

Dean Kereiakes博士在AHA2014年會上報道了DAPT二次分析的結果，他表示裸金屬支架可能并不比藥物洗脫支架更為安全。另外，他指出在臨床實踐中，許多同事植入裸金屬支架，并認為裸金屬支架更為安全且雙聯抗血小板事件更短，他不認為這是正確的。

Kereiakes還呈現了DAPT試驗中植入裸金屬支架的1687名患者的隨機數據，與植入藥物洗脫支架患者主要分析相似，植入裸金屬支架的患者隨機被分為噻吩并吡啶組和安慰劑組（雙聯抗血小板12個月后繼續服用噻吩并吡啶或安慰劑18個月），同時所有患者服用阿司匹林。研究結果顯示延長雙聯抗血小板治療時間減少裸金屬支架支架內血栓，但差異無統計學意義。

Kereiakes總結道對于植入裸金屬支架的患者，延長噻吩并吡啶治療時間（30個月或更長）可能帶來持續缺血獲益，但同時增加出血風險，而且需要進一步研究證實。

DAPT研究納入了植入裸金屬支架的患者，因此該研究可以評估裸金屬支架和藥物洗脫支架在支架內血栓和主要不良心腦血管事件或最佳雙聯抗血小板治療持續時間等方面是否存在差異。研究采用傾向匹配分析比較這兩種支架類型支架內血栓和缺血性事件的發生情況，根據Kereiakes的報道，植入藥物洗脫支架支架內血栓和嚴重不良心腦血管事件（MACCE）發生率較低。

表一：藥物洗脫支架和裸金屬支架支架內血栓和MACCE傾向配對分析結果

Kaplan-Meier分析曲線顯示兩種支架類型支架內血栓和缺血事件在治療最初12個月內差異最大。傾向匹配分析中藥物洗脫支架類型包括依維莫司洗脫支架（Xience，占53%），紫杉醇洗脫支架（Taxus，占21%），西羅莫司洗脫支架（Cypher，占18%）和佐他莫司洗脫支架（Endeavor，占6%），2%的患者植入支架類型在一種以上。

所有類型藥物洗脫支架均顯示減少缺血事件優勢，而支架內血栓風險/獲益優勢則體現在Xience, Cypher和Endeavor支架。

延長雙聯抗血小板治療時間有益于裸金屬支架

針對1687名植入裸金屬支架患者比較12個月和更長雙聯抗血小板治療時間的結果顯示延長雙聯抗血小板治療時間減少裸金屬支架支架內血栓。

Kereiakes總結道植入裸金屬支架或藥物洗脫支架之后，延長噻吩并吡啶治療（30個月）減少支架內血栓風險程度一致。但是，延長雙聯抗血小板時間同樣增加植入裸金屬支架患者出血風險，雖然未達到統計學差異。

專家解讀，眾說紛紜

討論環節，Daniel Mark博士回顧了支架內血栓這一問題的背景知識，指出在支架內血栓方面，多年來裸金屬支架一直被認為較藥物洗脫支架安全，在出現藥物洗脫支架之前，人們并未意識到支架內血栓，隨后研究證實只有延長雙聯抗血小板治療至至少1年才能克服藥物洗脫支架支架內血栓這一問題。

另外，Mark指出2007年梅約診所的研究表明裸金屬支架與晚期支架內血栓和再次狹窄后心梗等相關，而DAPT進一步證實了裸金屬支架支架內血栓這一現象。他表示裸金屬支架并非更為安全，而且12個月后支架內血栓風險依舊存在。因此，我們應該重新認識延長雙聯抗血小板治療。

在專題討論會上，Mark指出DAPT研究中裸金屬支架和藥物洗脫支架使用情況存在很大差異，裸金屬支架主要用于歐洲人，而藥物洗脫支架更多用于北美，另外2/3急性冠脈綜合征患者植入裸金屬支架，而1/3ACS患者植入藥物洗脫支架。提及傾向匹配分析時，他向Kereiakes提出疑問，“當你從存在如此差異的隊列中得出結論時，是否可以真正做到公正？”

Kereiakes回答道：“這項分析是他所涉及的最為全面的前瞻性傾向匹配分析，匹配變量達55個，可謂盡善盡美。”

但是，Harvey White在解讀此項傾向分析時較為謹慎，他評論道，一項研究難以校正所有變量，而且患者選擇植入裸金屬支架的理由，包括出血風險和雙抗服用時間等均會影響患者人口學特征。另外，他表示植入裸金屬支架后期出現支架內血栓以及延長雙抗治療時間減少支架內血栓的結果相當令人驚訝。

針對該研究，Sanjay Kaul博士表示裸金屬支架和藥物洗脫支架安全性比較不能依靠這些數據。盡管有人認為DAPT研究的傾向匹配分析盡善盡美，但依舊存在不足。此類分析只能校正已知或已測量的變量，不能排除潛在的混雜因素。因此，裸金屬支架并不更為安全的結論可能并不準確。

另外，即使是隨機比較研究也未能就植入裸金屬支架后延長雙聯抗血小板治療時間的益處下定論，而且本研究由于比較強度不當，缺血和出血差異均無統計學意義。因此，盡管該研究發現具有重要意義，但不足以改變指南或臨床實踐。

編輯： 沈亮    來源：丁香園