一文讀懂乙肝表面抗原定量檢測臨床意義

近年來，隨著乙型肝炎病毒（HBV）新治療靶點的發現，乙肝表面抗原（HBsAg）陰轉已成為慢乙肝（ CHB ）功能學治愈的主要目標。從分子病毒學研究到監測 CHB 疾病進展和療效預測等方面，新的觀念不斷涌現。

來自德國漢諾威醫學院感染研究中心的 Cornberg 教授，基于大量研究和專家共識，從 HBsAg 分子病毒學、 HBV 感染自然史及抗病毒治療等方面，深入分析 HBsAg 定量檢測的臨床意義。相關內容發表于近期的?Journal of Hepatology 雜志。

HBsAg 定量檢測主要臨床意義：對于未治療的 CHB 患者，特別是低病毒載量的 HBeAg 陰性患者，HBsAg 檢測可了解疾病進展并監測預后；監測 HBsAg 可幫助決定對干擾素應答不佳患者是否應終止治療，應答良好者，可據其 HBsAg 變化水平行個體化治療；NAs 治療期間，監測 HBsAg 可評估達到 HBsAg 清除所需時間和停藥后持續應答時間。

HBsAg 分子病毒學

隨著針對 HBV 不同復制靶點的新型治療方法出現，了解 HBsAg 分子病毒學，可幫助理解 HBsAg 定量檢測結果在 CHB 不同疾病狀態的臨床意義。

1. HBsAg 產生

HBV 基因組由不完全環狀雙鏈 DNA 組成。包膜蛋白基因 ( preS1/preS2/S-ORF ) 編碼三個 HBsAg，分別是小蛋白（ SHBsAg，S）、中蛋白 ( MHBsAg，M ) 和大蛋白 ( LHBsAg，L )。S 蛋白含量最多，約占包膜蛋白總量 1/3，主要負責包膜蛋白對病毒核衣殼的包裹和分泌。

包膜蛋白可產生大量非感染性亞病毒顆粒（SVPs），直徑約 2nm，有球形和管狀兩種類型（圖 1）。在 CHB 患者血清中，SVPs 濃度可達 10¹³/mL , 含量為感染性顆粒（Dane）的 10 萬倍，其中管狀顆粒約 10¹¹/mL。然而，如此大量且持續 SVPs 表達，在 CHB 發病機制中的具體作用仍不清楚。

圖 1 S、L 和 M 蛋白組成病毒和亞病毒顆粒

HBV 進入肝細胞后開始復制，主要是以細胞核內 cccDNA 為模版的反轉錄復制，可產生 HBV 復制所需全部 mRNA 及 SVPs。同時，HBV 可整合到宿主細胞基因組，因整合基因組不能提供病毒有效復制全部序列，只可通過 S 區開放讀碼框（ORF）和相關調控元件產生 HBsAg。

HBsAg 兩種來源：cccDNA 和整合 DNA 的發現，不僅可更好定義 CHB 功能學和完全治愈等臨床治療終點，還可將血清 HBsAg 變化水平與肝臟特殊標志物變化相聯系。

2. HBeAg 陽性和 HBeAg 陰性區別

HBV 基因整合常發生于感染早期階段。近期在大猩猩中研究發現，在 HBeAg 陰性 CHB，約 90% mRNA 轉錄自整合后 HBV 序列，僅約 10% mRNA 來自 cccDNA。而 HBeAg 陽性時，基因整合率較低。該研究表明了 HBeAg 陰性 CHB 患者，血清 HBsAg 水平與肝內 cccDNA 水平無相關性；HBeAg 陽性 CHB 患者，血清 HBsAg 滴度與 HBV DNA 及肝臟 cccDNA 水平正相關。

3. 抗病毒藥物耐藥與 HBsAg 定量檢測

因編碼包膜蛋白 S 區完全包繞編碼聚合酶 P 區，抗病毒藥物治療耐藥后，產生的 HBV 聚合酶編碼基因點突變，或可終止 HBsAg 基因編譯，但該突變同時增加了細胞轉化風險。

4. HBsAg 定量檢測技術

國際上常用三種商品化 HBsAg 定量檢測試劑盒，均以 WHO 標準品為參照，定量檢測結果之間有很好相關性，檢測上限可達 50萬 IU/ml。由于免疫檢測試劑主要識別 HBV 的 ?S 蛋白抗原表位，HBsAg 定量檢測針對血清各類 HBsAg，故不能區分 S、M、L 蛋白，也不能區分 HBsAg 來自完整病毒顆粒還是不具感染性的 SVPs 。HBsAg 發生逃逸突變，或與抗體結合形成免疫復合物，是定量檢測結果的主要影響因素。

HBV 感染自然史

研究發現 HBsAg 產生或與 HBV 基因型及種屬有關。HBV 基因 A 型（A1 和 A2），相較于 B、C 和 D 型，血清 HBsAg 水平一般較高；HBsAg 水平受病毒和宿主間免疫反應影響，即免疫反應控制越好，HBsAg 含量越低。因此，全面了解 HBsAg 產生影響因素，并將 HBsAg 定量檢測與 HBV DNA 聯合分析，可更好區分 HBV 攜帶者和病毒復制活躍的 CHB。

1. HBV 急性感染

HBV 急性感染期，HBsAg 水平與 HBV DNA 變化呈強正相關，故 HBsAg 定量檢測可監測患者急性期病情變化。

2. HBeAg 陽性攜帶者

HBeAg 陽性 HBV 攜帶者，免疫耐受期 HBsAg ( ～5 log10 IU/ml ) 和 HBV DNA ( >8 log10IU/ml ) 水平持續較高；HBsAg 滴度 ≥ 25000 IU/ml 且 ALT ≤ 2 ULN 時，對輕度肝纖維化（≤ F1）陽性預測值（PPV）達 92.7%，靈敏度 86.4%，特異性 75% ；HBsAg 對自發性 HBeAg 血清學轉換無預測價值，且血清學轉換后，HBsAg 下降速度一般較慢。

3. HBeAg 陰性攜帶者

HBeAg 陰性時臨床表現較為復雜，可從非活動性 HBV 感染到 CHB 及其相關肝硬化、肝癌。因 HBeAg 陰性 CHB 患者血清 HBV DNA 和 ALT 水平會波動或暫時好轉，需與非活動性 HBV 感染相鑒別。

研究發現，HBsAg 水平在非活動性攜帶者較 CHB 患者明顯降低；HBsAg <1000 IU/ml 且 HBV-DNA <2000 IU/ml 時，HBeAg 陰性非活動攜帶者進展為肝硬化和肝癌幾率較低；基因 D 型患者，HBsAg <1000 IU/ml 且 HBV DNA <2000 IU/ml 時，非活動性攜帶者診斷準確率達 94.3%，PPV 87.9%； HBsAg <100 IU/ml 時，非活動性攜帶者 HBsAg 自動轉陰率較高。

長效干擾素治療

研究表明，長效干擾素 （PEG-IFN） 治療時，血清 HBsAg 與肝內 cccDNA 和肝內 HBsAg 變化水平相一致。PEG-IFN 治療隨訪發現，應答較好者，HBsAg 水平顯著降低，治療 24 周后，HBeAg 消失、HBV DNA <2000 IU/ml。推測與治療前免疫反應活躍及 HBV 基因型等有關，基因 A 型 HBsAg 下降最明顯，D 型下降最慢。因此，監測血清 HBsAg 水平，可對 PEG-IFN 治療無應答或應答不佳患者及時調整治療方案。

1. HBeAg 陽性 CHB

研究發現，基因 A、D 型 HBeAg 陽性 CHB 患者，PEG-IFN 治療 12 周后，HBsAg 無變化，治療應答可能性<5%；基因 B、C 型患者，PEG-IFN 治療 12 或 24 周后，HBsAg >20000 IU/ml，治療無應答的陰性預測值 （NPV）100%； PEG-IFN 治療患者，12 周后，HBsAg <1500 IU/ml，HBeAg 血清學轉換 PPV 57%， HBsAg 清除 PPV 17.6%。

2. HBeAg 陰性 CHB
基因 D 型 HBeAg 陰性 CHB 患者，PEG-IFN 治療 12 周后 HBsAg 無下降，且 HBV DNA 下降 <2log，治療無應答的 NPV 100%。

NAs 抗病毒治療

NAs 抗病毒治療目的是抑制病毒復制，終點是 HBsAg 清除。監測 HBsAg 可預測經 NAs 治療獲得 HBsAg 清除所需時間、停藥后持續應答時間和 HBV 再活化幾率。但相對來說，NAs 對 HBV DNA 轉陰率控制較好，PEG-IFN 治療后 HBsAg 清除率較高。

1）HBeAg 陽性 CHB 患者，NAs 治療 12～48 周，HBsAg 水平下降 >1 log，對 HBsAg 清除率有預測價值。

2）HBeAg 陰性 CHB 患者，因有較多整合基因序列產生 HBsAg，故血清 HBsAg 對 NAs 療效預測價值有限。研究表明，NAs 鞏固治療 3 年以上，HBsAg <100 IU/ml，停藥后或可產生持續病毒學應答。

聯合治療

PEG-IFN 和 NAs 聯合治療方案能否提高療效仍不確切。研究表明，接受替諾福韋和 PEG-IFN 序貫治療患者，PEG-IFN 治療 12 周，HBsAg 水平較基線下降<1 log，對 HBsAg 清除的 NPV 較高，此時建議停止使用 PEG-IFN 治療。

共感染

1）HBV/HCV 共感染患者，當 HCV 感染占主導，HBsAg 水平一般較 HBV 單獨感染低。未來研究旨在利用 HBsAg 預測 HCV 清除后 HBV 再活躍風險。

2）HBV/HIV 同時感染，HBsAg 水平一般較 HBV 單獨感染高。研究發現，HBsAg 水平與 CD4 T 細胞數負相關，反映了免疫反應對抑制 HBV 復制和降低 HBsAg 的重要性。

3）HBV/HDV 共感染患者，HBsAg 水平一般較高，HBV DNA 水平較低。監測血清 HBsAg 水平可幫助調整治療方案。

總之，HBsAg 定量檢測可用于預測疾病進展、抗病毒療效和預后評價。但目前 HBsAg 定量檢測仍不能取代 HBV DNA 檢測。在不同疾病階段，要結合其它病毒學和生化學指標，綜合評估病情，進而指導抗病毒治療。

編輯： infectdjw    來源：丁香園