APASL2017：肝硬化腹水的管理 這些不可不知

肝硬化患者初次診斷后 10 年內腹水發生率超過 50%，如何進行肝硬化腹水的管理？2017 年 2 月 16 日，在第二十六屆亞太肝病學會年會 APASL-IAC 聯合研討會上，來自巴塞羅那大學的 Vincente ARROYO 教授作了精彩介紹。

圖為 Vincente ARROYO 教授正在進行介紹

Vincente Arroyo 教授首先回顧了首個呋塞米對比螺內酯應用于無氮質血癥肝硬化伴腹水患者的研究，以及一項他本人參與的 1987 年發表在 Gastroenterology 雜志上的隨機性研究。后者比較了腹腔穿刺術和利尿劑在治療肝硬化張力性腹水患者中的療效，研究結果顯示，相比利尿劑，腹腔穿刺術聯合白蛋白輸注在治療肝硬化張力性腹水患者具有更好、更快的療效和安全性。

Arroyo 教授發表的另一項回顧性研究比較了腹腔穿刺術和利尿劑應用于張力性腹水患者中的安全性，其中 5 項研究（n = 332）應用利尿劑，而 12 項研究（n = 412）采用腹腔穿刺術，結果顯示無論在腎功能、低鈉血癥還是腦病上，腹腔穿刺術的并發癥均低于應用利尿劑的方案。

在應用腹腔穿刺術的同時，是否應聯合白蛋白輸注？Arroyo 教授提到，在一項研究中，肝硬化腹水患者應用無白蛋白輸注的穿刺術，在行穿刺術的前后，患者的血漿腎素活性顯著提高。

而對于腹腔穿刺術誘發循環功能障礙（PCD）方面，Ruiz 的一項研究顯示，血漿腎素活性和外周血管阻力變化之間呈負線性相關，腹腔穿刺術后 PCD 的發生率隨著抽取腹水量的增加而增加，在腹水抽取的 5～9L 組和>9L 組中，聯合輸注白蛋白的患者 PCD 發生率顯著低于右旋糖酐（或聚明膠肽）組。

對于頑固性腹水，Arroyo 教授提到了國際腹水俱樂部給予的定義，利尿劑抵抗性腹水是指因為對限鈉和利尿治療（螺內酯 400 mg/天和呋塞米 160 mg/天）缺乏反應而致的藥物無法消除或無法預防早期復發的腹水。腹腔靜脈分流術（PVS）近年來常被用于治療頑固性腹水。

在 Gines 的研究中，80 例頑固性腹水患者分為腹腔穿刺術組（n = 38）和 Leveen 氏管腹腔靜脈分流術（LVS）組（n = 42），結果腹腔穿刺組腹水再次發生次數為 125 次，而 LVS 組僅為 38 次，但會導致 40% 的 LVS 阻塞；住院總時長方面，腹腔穿刺組和 LVS 組無差異，在累積生存概率方面兩組的數據相似，分別為 57% 和 44%。

目前還可應用自動低流泵系統治療難治性腹水，Adebayo 發表在 2016 年 Journal Hepatol 雜志上的研究顯示，ALPHA 泵（AP）組和穿刺組 6 個月生存率相似。

此外，Arroyo 教授還總結了應用經頸內靜脈肝內門體分流術（TIPS）和灌洗術治療頑固性腹水的 5 項研究，在控制腹水方面，其中 5 項研究均提示灌洗術要優于 TIPS，而灌洗術在誘發肝腎綜合征發生方面要少于 TIPS，但是，灌洗術在誘發肝性腦病發生的情況中要劣于 TIPS。非覆膜 TIPS 可以減少肝硬化腹水患者的 LVP 需求，但增加肝性腦病的發生率且不能改善生存率；覆膜 TIPS 對于復發性腹水是一種較好的治療，大量的隊列研究已提示其在頑固性腹水治療中的有效性和安全性。

總的來說：

• 大量腹腔放液（LVP）聯合白蛋白輸注是治療肝硬化張力性腹水的較好選擇，對于頑固性腹水也是較為有效和安全的治療；

• PVS 可以顯著減少頑固性腹水患者 LVP 需求，但易導致并發癥和頻繁的再次手術，而且并不能改善生存率；

• 覆膜 TIPS 是目前治療頑固性腹水的較好的選擇。

丁香園發自上海

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