APASL2017：手把手教你脂肪肝的管理
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）是西方國家肝病的首要原因。過去 20 年其他慢性肝病發病率保持穩定或持續下降，但 NAFLD 的發病率卻明顯上升，在我國更是這樣的情況。
2017 年 2 月 15 日，在亞太肝病學會（APASL）年會的「非酒精性脂肪性肝病管理」專場上，Gulio MARCHESINI 教授進行了關于脂肪肝管理的專題報告。
圖 1?Gulio MARCHESINI 教授在進行報告
目前，全世界大約有 10 億人超重或肥胖，其中 NASH 患者比例在 15%～55%；全世界糖尿病患者約 3.8 億（預計到 2030 年增加至 5.5 億），其中 NASH 患者比例在 20%～80%。但肝臟專科醫生只看到了大多數重癥患者，只占冰山一角，而且全球范圍內對這個疾病均缺乏認識。所以，在脂肪肝的篩查、初始評估、非侵入性檢查、肝臟穿刺活檢、管理、隨訪等方面存在諸多尚未解決的問題。
因目前尚沒有針對該病的特效藥物或治療方案，所以疾病的篩查及管理顯得尤其重要。篩查的流程圖如下。
但因為醫療資源的有限性，高危人群的 NAFLD 的篩查應該基于現有的社會資源，要考慮到國家衛生系統的負擔和目前有限的有效治理手段。最終目標是改善大眾健康和提高大眾對 NAFLD 重要性的認知，和為決策制定者提供數據證據支持，為衛生管理系統考慮疾病負擔提供建議。
在蘇格蘭所注冊的一個研究中，將篩選對象按照年齡分層，按照性別和是否患有 2 型糖尿病分組，發現：同年齡組的女性更容易發生脂肪肝；罹患 2 型糖尿病的患者脂肪肝的發生率明顯高于非糖尿病患者。
所以，存在胰島素抵抗或自身有代謝疾病危險因素者（比如肥胖患者或者代謝綜合征患者）應當接受 NAFLD 的篩查（證據級別 A1）。NASH 患者需篩查是否存在其他引起 NAFLD 的原因，包括評估是否有酒精攝入。因為，中等量酒精的攝入往往與脂肪肝的代謝因素存在密切的關系（證據級別 A1）。另外，需要識別其他可能與 NAFLD 共存的慢性肝病，因為這些慢性肝病的合并可能會引起更嚴重的肝臟損傷。
此外，最新研究表明，基因與 NAFLD 也存在著密切的關系。2016 年發表在 Hepotology 上的一個研究，利用基于肝臟疾病史的評分系統來篩查 NASH 的發生率。發現攜帶 PNPLA3I148M 和 TM6SF2E167K 變異基因的個體肝臟脂肪含量更高，且容易發生 NASH。
但是研究發現這些變異引起的 NAFLD 與胰島素抵抗并沒有系統的關系，所以，只建議基因分型可用于特定的人群或者臨床研究中，不建議常規篩查（證據級別 B2）。另外，NAFLD 是 HCC 的危險因素，而 PNPLA3 rs738409C>G 多態性的存在會進一步增加發生肝癌的風險。
脂肪肝尚缺乏特效的治療藥物或方法，目前公認的治療目標是 NASH 的緩解和肝臟纖維化無持續進展。常用的藥物包括胰島素增敏劑（比如二甲雙胍，吡格列酮），細胞保護劑和抗氧化劑（UDCA，維生素 E），還有一些有爭議的新治療藥物，比如 GLP-1R 激動劑，奧貝膽酸和 PPARa/d 激動劑，希望不久的將來，SGLT2 阻滯劑也可以用于脂肪肝的治療。
其他的治療措施包括體重控制和減肥手術。
一項來自古巴哈瓦那的前瞻性非干預的隊列研究中，共納入 293 例組織學證據證實的 NASH, 開始為期 12 個月的生活方式的調整, 結果顯示其中 NASH 改善率（25%，72/293），NAS 改善率 47%（138/296753），脂肪變改變率 48%（142/293），小葉炎癥改善率 50（147/293），氣球樣改善率 39%（115/293）, 纖維化好轉率 19%（56/293），匯管區炎癥 15%（44/293），并且提示體重減輕跟脂肪性肝炎的好轉密切相關。
一項來自 LiLL 大學醫學院的研究，共納入 109 例通過活檢證實 NASH 的中等肥胖的病人接受了減肥手術，1 年后再次活檢，證實其肝臟纖維化狀態顯著改善，1 級肝纖維從 40% 降到 32.5%，2 級纖維化從 21.25% 降到 13.75%，3 級纖維化 7.5%，比例無降低，4 級肝纖維 3.75% 降至 2.5%。炎癥指數也明顯好轉。
所以減肥手術通過改善肥胖和糖尿病，減少肝臟脂肪沉積，并且減緩 NASH 進展。大量的數據顯示減肥手術對 NASH 所有的組織學損傷，包括纖維化均有改善。總之，體重控制在脂肪肝的管理中格外重要，減重才能擁有更健康的肝臟（Weight Loss for a Healthy Liver）。
最后，希望未來的研究能為脂肪肝的預防或治療提供更安全有效的管理方法和治療藥物/方案。
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