APASL2017：難治性自發(fā)性腹膜炎你知多少

2017 年 2 月 16 日，在亞太肝病學(xué)會(huì)（APASL）年會(huì)「繼續(xù)教育課程：肝硬化并發(fā)癥的管理」專場(chǎng)上，來(lái)自新德里的 Shiv K. SARIN 教授進(jìn)行了關(guān)于「難治性自發(fā)性腹膜炎（Difficult to treat SBP：DTT-SBP）」的專題報(bào)告。SARIN 教授主要從難治性自發(fā)性腹膜炎的定義、常見(jiàn)臨床情況及 DTT-SBP 管理三個(gè)大方向進(jìn)行了分析。

圖 1?Shiv K. SARIN 教授在進(jìn)行報(bào)告

目前的研究數(shù)據(jù)表明，合并 SBP 的晚期肝硬化患者中，約 15％～40% 患者可出現(xiàn) DTT-SBP，這是一個(gè)逐漸被臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到的問(wèn)題。而失代償期肝硬化患者一旦出現(xiàn)這種情況，SBP 治療的失敗率將明顯增加，且臨床預(yù)后極差。

DTT-SBP 一般包括以下幾種情況：

1. 醫(yī)院獲得的 SBP：入院 48 小時(shí)后發(fā)生的 SBP；

2. 復(fù)發(fā)性 SBP：肝硬化患者在過(guò)去 1 年中有一次或多次 SBP 發(fā)生；

3. 抗菌素耐藥的 SBP：對(duì)三代頭孢菌素耐藥；

4. 抗感染治療無(wú)應(yīng)答的 SBP：對(duì)三代頭孢菌素治療無(wú)應(yīng)答的 SBP，或使用三代頭孢菌素抗感染治療仍發(fā)生疑似或者明確的敗血癥/全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。

而產(chǎn) ESBL 大腸桿菌的出現(xiàn)更是增加了治療難度。關(guān)于耐藥菌治療的問(wèn)題，講者介紹了他們進(jìn)行的兩個(gè)相關(guān)臨床試驗(yàn)。

在第一個(gè)研究中（Liv Int 2015），研究者對(duì) 1200 例失代償期肝硬化中的 957 例患者進(jìn)行了診斷性腹腔穿刺術(shù)，最終 253 例診斷為 SBP，其中有 175 例為 DTT-SBP，多數(shù)對(duì)三代頭孢菌素耐藥。將這些患者分為兩組，一組給予頭孢吡肟治療（88 例），一組給予亞胺培南治療（87 例），兩組患者均同時(shí)給予人血白蛋白治療。

比較兩組早期應(yīng)答率（早期應(yīng)答定義為 48 小時(shí)治療有效）和治療失敗率均未見(jiàn)顯著性差異，兩組患者治療 2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月的死亡率亦沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但治療早期無(wú)應(yīng)答和發(fā)生感染性休克的患者往往意味著治療失敗。在多變量分析中，合并肺炎、感染性休克及治療失敗提示臨床預(yù)后極差。

第二個(gè)研究中（Hepatology ILBS 2016），納入了 107 例 DTT-SBP 患者，均為院內(nèi)感染 SBP 或三代頭孢菌素治療無(wú)應(yīng)答的患者。基于這些患者存在單核細(xì)胞 HLA 表達(dá)降低和宿主免疫低下的因素，在抗感染治療的基礎(chǔ)上使用 GMCSF 進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)。患者被隨機(jī)分為兩組，A 組給予美羅培南+GMCSF 治療 5 天, B 組只給予美羅培南治療 5 天。

結(jié)果表明，給予 GMCSF 治療的患者應(yīng)答率明顯高于對(duì)照組（A 組 75%，B 組 27.5%），且 A 組的臨床治愈率明顯高于 B 組（A 組 62.5%，B 組 17.24%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些數(shù)據(jù)提示 GMCSF 可顯著提高 DTT-SBP 患者的治療應(yīng)答率。所以，免疫治療是 DTT-SBP 患者的一個(gè)新的治療選擇，但仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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編輯： liufang    來(lái)源：丁香園