APASL 2017：于樂成教授談藥物性肝損傷的診治、預(yù)后及危險因素

在第二十六屆亞太肝病學(xué)會年會上，中國人民解放軍第八一醫(yī)院全軍肝病中心于樂成教授對藥物性肝損傷的診治、預(yù)后及危險因素等方面的問題進行了介紹。

藥物性肝損傷癥狀及診斷方法

藥物性肝損傷臨床表現(xiàn)差異較大，在不同的藥物和不同的患者，其表現(xiàn)可能是不同的。對于絕大多數(shù)患者，初期癥狀不明顯，但也有一些患者會出現(xiàn)消化道癥狀，如乏力、倦怠、厭油、厭食、肝區(qū)不適等。少數(shù)患者會伴有皮疹等過敏表現(xiàn)，血液中的嗜酸細胞計數(shù)可偏高。部分患者可伴有自身免疫表現(xiàn)，血液中可能會檢測到一些自身抗體等等。如果進行肝臟生化檢查，可有氨基轉(zhuǎn)移酶（俗稱轉(zhuǎn)氨酶）、堿性磷酸酶等肝酶的升高，甚至出現(xiàn)血清膽紅素升高和/或凝血功能的異常等。

此外，在臨床上要看引起患者肝損傷的藥物是什么，引起什么類型的肝損傷。多數(shù)藥物引起的肝損傷其癥狀表現(xiàn)往往無特征性；然而，也有一些特殊藥物如土三七引起的肝損害，雖然初期沒有明顯的癥狀，但到后期可表現(xiàn)為臟臟腫大、門脈高壓、腹水、黃疸等等，磁共振檢查肝臟呈地圖樣改變，肝小靜脈閉塞。臨床上看到的藥物性肝損傷絕大多數(shù)是急性的，但應(yīng)注意也有一些慢性藥物性肝損傷，有些患者還會出現(xiàn)肝硬化表現(xiàn)。極少數(shù)藥物性肝損傷還會引發(fā)良性或惡性腫瘤。

在診斷方面，到目前為止藥物性肝損傷主要還是依靠排除診斷法，因為對于絕大多數(shù)藥物引起的肝損傷而言，目前仍缺乏特異性診斷標志物。在診斷藥物性肝損傷時，需要排除很多其他肝臟疾病，如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、遺傳代謝性肝病等。不僅要排除這些原發(fā)于肝臟的疾病，也要排除一些全身性疾病引起的肝臟損傷，如全身感染、心血管疾病、重大創(chuàng)傷等也可伴有肝臟的損傷。推薦用 RUCAM 量表進行分析，該量表含有的七大要素基本體現(xiàn)了藥物性肝損傷的臨床診斷思維。

藥物性肝損傷個體化治療

中國的藥物性肝損傷診治指南專門指出，不同的患者服用肝損傷藥物以后可出現(xiàn)不同的情況。大多數(shù)患者可表現(xiàn)為「耐受」，即不出現(xiàn)任何肝損傷的表現(xiàn)；少部分患者服用某種藥物會出現(xiàn)一過性肝損傷，但是由于肝臟自身強大的修復(fù)能力，很快會自然恢復(fù)，這種情況稱為「適應(yīng)」。更少數(shù)患者對藥物的肝毒性高度敏感，不能自然恢復(fù)，或者自然恢復(fù)的速度很慢，需要加以治療，這種情況稱為「易感」。

關(guān)于藥物性肝損傷需要治療多久，這要看具體情況而定。每位病人的肝臟修復(fù)能力不同，服用的肝毒性藥物劑量和療程不同，所以其恢復(fù)的速度或者說病程是差異很大的，可短至一周左右，也可長大數(shù)月之久（如某些膽汁淤積性肝損傷）甚或致命（如急性肝衰竭）。

藥物性肝損傷預(yù)后問題

絕大多數(shù)急性藥物性肝損傷病例預(yù)后良好，可順利恢復(fù)。但有幾種情況預(yù)后不良。最差的一種情況是發(fā)生藥物性肝損傷誘導(dǎo)的急性肝衰竭，預(yù)后較兇險，死亡率達 50% 左右，如果不進行肝移植病死率會更高。大多數(shù)膽汁淤積性肝損傷病例的恢復(fù)速度比單純的肝細胞損傷患者要慢一些。如果患者服藥肝毒性藥物時間較長，出現(xiàn)膽管消失綜合征等比較嚴重的情況，則恢復(fù)所需的時間會更長，或難以恢復(fù)。

藥物性肝損傷危險因素

臨床上最常關(guān)注的藥物性肝損傷的危險因素主要有三個：

（1）年齡：一般以 55 歲為界。在 RUCAM 量表里，年齡超過 55 歲被判斷為一個高危因素；

（2）飲酒：在 RUCAM 量表里，女性患者每天飲酒超過 20 g 或男性患者每天飲酒超過 30 g 也被認識為藥物性肝損傷的一個高危因素；

（3）妊娠：孕婦對某些藥物的肝毒性是比較敏感的，尤其是膽汁淤積性肝損傷會更明顯。RUCAM 量表將妊娠作為膽汁淤積型肝損傷或混合型肝損傷的一個危險因素。

總體上來講，我們可以把危險因素分為三大類，即宿主因素、藥物因素和環(huán)境因素。

宿主因素：分為遺傳性因素和非遺傳性因素。遺傳性因素包括藥物代謝酶的多態(tài)性、人類白細胞抗原的多態(tài)性、藥物轉(zhuǎn)運蛋白的多態(tài)性等，可能引起不同的患者對同一種藥物性肝損傷的敏感性不同。而上述年齡和妊娠等則屬于宿主因素里的非遺傳性因素。

藥物因素：有些藥物引起肝損傷，有些藥物不引起肝損傷，這與不同藥物的理化特性、生物分布情況、服用劑量和療程等因素有關(guān)。

環(huán)境因素：如 RUCAM 量表里提及的飲酒。此外，現(xiàn)在環(huán)境污染較重，食物和飲用水均可能含有對人體有害的物質(zhì)，長期食用污染的食物和水可能增加藥物性肝損傷的發(fā)病風險。

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編輯： zhangyueqi    來源：丁香園