APASL 2017：張文宏教授談慢性乙肝的個體化治療及治愈目標

在第二十六屆亞太肝病學會年會上，復旦大學附屬華山醫(yī)院張文宏教授對慢性乙肝的個體化治療及治愈目標進行了介紹。

慢性乙肝患者使用干擾素治療策略

慢性乙肝的個體化治療非常重要。目前國際指南推薦用于臨床的藥物有兩大類：核苷（酸）類似物和干擾素，均為治療慢性乙肝的重要藥物。核苷（酸）類似物需要長期用藥，患者達到停藥終點才可以停藥。合理使用該藥治療可阻止患者疾病進展，使肝硬化、肝癌發(fā)生率大幅下降，但其很難短期內(nèi)停藥或使患者達到臨床治愈。

干擾素藥物在免疫調(diào)節(jié)方面可起到重要的補充作用，但若不加選擇的對患者應(yīng)用干擾素治療，僅 30～40% 患者可有較好的應(yīng)答。因此我們強調(diào)應(yīng)通過個體化治療方案，使更多患者得到好的應(yīng)答。例如，在開始治療前我們就可預(yù)測哪些患者可能會獲得更好應(yīng)答，如年齡較輕，起病時存在肝功能輕度損傷，對于在治療過程中乙肝表面抗原出現(xiàn)明顯下降者，干擾素治療效果同樣可觀，特別是在治療初期半年內(nèi)乙肝表面抗原降至在 1500 IU/ml 以下者治療效果最佳；如在 1500～20000 IU/ml 的患者應(yīng)予以觀察； 20000 IU/ml 以上的患者則建議停藥。治療前及治療中的評估都是個體化治療的重要組成部分。

慢乙肝患者功能性治愈的現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)

國際上對乙肝的功能性治愈仍存在爭議，但公認的是所謂功能性治愈者體內(nèi)病毒并未完全清除。完全清除病毒需要 cccDNA 得到清除，但目前抗病毒治療都很難完全清除 cccDNA ，因此目前臨床上將肝功能正常、病毒檢測陰性、疾病不進展、停藥后不易復發(fā)、乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰等列為功能性治愈的重要指標。

在目前已可達到功能性治愈的治療方案中，核苷（酸）類藥物在阻止疾病進展方面療效較好，但對于降低乙肝表面抗原效果欠佳，很多患者應(yīng)用該藥 5 年甚至 10 年，其表面抗原仍未下降，故其對功能性治愈貢獻有限。此時若能選擇合適患者加用免疫調(diào)節(jié)藥物，如干擾素，就可更快獲得表面抗原的降低。

但目前國內(nèi)治療乙肝的主要目標仍應(yīng)為防止疾病進展及肝癌發(fā)生而非功能性治愈。在許可范圍內(nèi)，有小部分患者其表面抗原基線水平很低或治療中下降很快，此時應(yīng)毫不猶豫使用干擾素治療，使這類患者盡可能達到功能性治愈。

慢性乙肝功能性治愈的前景

國際上對我們何時才有把握對大部分患者實行功能性治愈一直存在爭議，此次會議上仍有部分專家就此展開討論。大家普遍認為，在已有藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合新研發(fā)藥物（如 toll 樣受體激動劑、核酸疫苗和其他可抑制病毒轉(zhuǎn)錄的藥物、沉默或降解 cccDNA 的藥物、甚至針對宿主細胞的靶向藥物等）能提高功能性治愈患者比例。相信到 2030 年，我們會達到大部分乙肝患者功能性治愈的目標。

各類抗病毒藥物中，針對 cccDNA 藥物研究進展相對最慢，目前的 I 期、2 期等臨床研究中，尚未能找到可使 cccDNA 沉默或降解的有效藥物。故現(xiàn)階段我們更關(guān)注臨床治愈，如果將來能找到有效的沉默和降解 cccDNA 的藥物，就意味著我們找到乙肝完全治愈的方法。

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編輯： liqing    來源：丁香園