CAOS2017：Pilon 骨折的復位和固定——最新進展

Pilon 骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面踝穴頂部的脛骨遠端骨折，常合并有腓骨下段骨折和嚴重的周圍軟組織挫傷，是創(chuàng)傷骨科常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一。踝關(guān)節(jié)因其解剖的特殊性，周圍軟組織的脆弱、關(guān)節(jié)面的損壞、干骺端甚至包括脛骨下段的粉碎骨折，導致其并發(fā)癥的發(fā)生率及致殘率很高，治療相當困難。

近年來，國內(nèi)外學者在此類骨折的治療以及并發(fā)癥防治方面已經(jīng)取得了較為明顯成效，來自德國雷根斯堡大學醫(yī)學中心的 Nerlich Michael 教授受邀在 2017CAOS 中對《Pilon 骨折的復位和固定——最新進展》進行深度講解。

Michael 教授首先提出 Pilon 骨折整體處理方案的最新進展，及 Scan-Span-Plan，早期充分的影像學檢查評估骨折情況，對于急診手術(shù)時是否跨關(guān)節(jié)進行評估繼而擬定后續(xù)的治療方案。

整體治療原則中，早期手術(shù)主要是通過外固定架的使用為軟組織的修復提供有利條件，早期腓骨骨折需進行恰當?shù)那虚_復位內(nèi)固定；終末手術(shù)時，首先處理腓骨骨折，主要目的是糾正下肢長度，繼而根據(jù) Pilon 骨折骨折線的形態(tài)進行相應(yīng)的固定，主要是脛骨遠端踝穴頂解剖形態(tài)的恢復。

早期選擇外固定架的意義不僅僅在于其為軟組織的修復提供條件，外固定架的使用同時 1、可通過牽引恢復下肢肢體的長度；2、相應(yīng)的調(diào)整可糾正下肢及踝關(guān)節(jié)軸向和旋轉(zhuǎn)畸形；3、一定程度上維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。其中心思想及成功關(guān)鍵在于對踝關(guān)節(jié)的一個橋接固定，但外固定的選擇及安裝方式如何選擇才能取得最佳效果仍需討論。

Michael 教授推薦外固定跨越關(guān)節(jié)，外固定架的力線與脛骨長軸盡量達到一線，通常使外固定架遠端針穿跟骨或舟骨維持踝關(guān)節(jié) 90°屈曲的狀態(tài)，如下圖：

使用外架良好的牽引有利于恢復踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性：

對于外固定架類型的選擇上，Michael 教授提出：

1）內(nèi)側(cè)單邊架的使用，對于軟組織損傷嚴重時是一個不錯的選擇，我們可以把遠端針打到距骨、舟骨或是楔骨中，但是對于踝關(guān)節(jié)牽引強度可能不如上述跨跟骨外架那么充分，且比較容易造成踝關(guān)節(jié)的外翻畸形。

2）環(huán)形架（Ilizarov 技術(shù)），Ilizarov 技術(shù)近些年的推廣及使用使得其在矯形手術(shù)中無所不能，但是對于 Pilon 骨折急診手術(shù)時并不適用，推薦使用其進行終末治療。

除環(huán)形架作為終末治療方式外，常規(guī)選擇鋼板螺釘進行終末治療，Michael 教授這里并沒有說外固定架換為內(nèi)固定的時機，一般是等待軟組條件改善及患者整體狀況可進行內(nèi)固定治療時，具體時間尚存爭議。在本次匯報中，Michael 教授對于終末治療手術(shù)入路及內(nèi)固定材料的選擇進行闡述：

1）脛骨遠端內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板（推薦）
2）脛骨遠端前外側(cè)鎖定加壓鋼板（推薦）

終末手術(shù)整套處理流程為：

1、腓骨固定
2、踝穴頂?shù)闹亟?br />3、必要時骨缺損的處理
4、脛骨固定

腓骨固定不必多說，爭議較小，這里主要介紹了關(guān)于踝穴頂?shù)闹亟夹g(shù)：踝穴頂，亦即脛骨穹窿部的骨折塊主要分為前、內(nèi)、后三大骨折塊，后側(cè)骨折塊借助下脛腓后韌帶大多是不移位的，因此復位時都是前側(cè)、內(nèi)側(cè)骨折塊朝向后側(cè)骨折塊進行。

克氏針的臨時固定，恢復踝穴頂?shù)男螒B(tài)，而后根據(jù)情況進行下一步的處理，如果我們發(fā)現(xiàn)骨缺損較為嚴重，可考慮進行植骨：

克氏針臨時固定

骨缺損嚴重，進行植骨

新技術(shù)的應(yīng)用

1）術(shù)中影像學技術(shù)的使用

術(shù)中 C 臂的連續(xù)攝片的使用可幫助我們獲得更好的結(jié)果，這里 Michael 教授向我們展示了一段術(shù)中錄像，C 臂的連續(xù)攝片使一個 3D 立體的踝關(guān)節(jié)清晰的展示在我們面前。

• 長得像 C 臂，但是它可以連續(xù)攝片，為我們呈現(xiàn)一個立體的踝關(guān)節(jié)

• 骨與螺釘位置動態(tài)展示，非常清晰

• 術(shù)中同時進行多角度及數(shù)據(jù)的測量

• 錐束 CT 掃描也能幫助我們獲得清晰的術(shù)中影像

2）聯(lián)合使用內(nèi)外固定技術(shù)

微創(chuàng)內(nèi)固定聯(lián)合外固定：微創(chuàng)、有限切開復位內(nèi)固定聯(lián)合外固定進行 Pilon 骨折的處理，其效果與切開復位內(nèi)固定相當，但遠期并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低，Michael 教授推薦該種技術(shù)的使用。

3）背側(cè)入路的使用

手術(shù)入路的選擇也有創(chuàng)新，這里有學者使用單一的背側(cè)入路進行骨折的最終固定，遠期隨訪效果也不錯。

最終，Michael 教授對其匯報進行總結(jié)，主要有的固定治療進展有以下三方面：

1、Pilon 骨折切開復位內(nèi)固定仍是治療金標準

2、術(shù)中 C 臂連續(xù)攝片、錐束 CT 掃描效果顯著，值得推廣

3、踝穴頂/后踝的骨折也可采用背側(cè)入路

講者：Nerlich Michael
Regensburg University Medical Center

整理：趙行琪

編輯： mayf    來源：丁香園