CAOS2017：復(fù)雜髖臼后壁骨折治療經(jīng)驗(yàn)

2017 年 5 月 12 日 CAOS 在廣州長(zhǎng)隆國(guó)際會(huì)展中心拉開序幕。5 月 13 日，來自國(guó)內(nèi)的數(shù)十位骨盆大師匯聚于中國(guó)骨科菁英會(huì)創(chuàng)傷會(huì)場(chǎng)之「呼盆喚友」會(huì)場(chǎng)。筆者有幸聆聽來自河南省骨科醫(yī)院的馬獻(xiàn)忠主任分享復(fù)雜髖臼后壁骨折的治療經(jīng)驗(yàn)。

髖臼后壁骨折通常為高能量損傷，約占髖臼骨折 1/4～1/3，常合并髖關(guān)節(jié)后脫位，關(guān)節(jié)內(nèi)有時(shí)會(huì)游離骨塊，有時(shí)會(huì)合并坐骨神經(jīng)損傷，骨折塊常為一塊或多塊，伴或不伴壓縮，約 1/3 術(shù)后療效并不滿意，10～30% 在 1 年內(nèi)發(fā)生創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。

馬主任為我們總結(jié)了髖臼后壁骨折的手術(shù)指征，如下圖。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在傷后 4～7 天進(jìn)行，目的是等待傷部組織出血停止和患者全身情況穩(wěn)定。但新的研究表明，即使在傷后 24 小時(shí)內(nèi)手術(shù)，也不會(huì)增加出血量，且可使骨折得到更早的復(fù)位和固定，及時(shí)開始功能鍛煉，有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

手術(shù)體位建議側(cè)臥位，因?yàn)榉奖阌谛g(shù)中髖關(guān)節(jié)的前屈和后伸。手術(shù)入路則選擇 K-L 入路。

K-L 入路如何保護(hù)坐骨神經(jīng)，馬主任總結(jié)了 5 點(diǎn)：顯露但不用力，必須有 2 cm 以上的軟組織保護(hù)；拉鉤必須是間歇性的，助手不能因?yàn)橄胗^看更多的術(shù)野而加大拉鉤的角度，其拉鉤角度不能超過 60 度；保持伸髖屈膝位讓坐骨神經(jīng)松馳；利用外旋肌群保護(hù)坐骨神經(jīng)；骨膜下剝離。

如何保護(hù)股骨頭的血運(yùn)，馬主任認(rèn)為切斷短外旋肌時(shí)必須至少在其股骨止點(diǎn)內(nèi)側(cè) 1.5 cm 之外切開，以保護(hù)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支。

對(duì)于是選擇直形鋼板還是弧形鋼板來固定后壁骨折，馬主任認(rèn)為弧形鋼板更適合。當(dāng)后壁存在壓縮的時(shí)候，應(yīng)以股骨頭為模板，必要時(shí)選擇開窗頂起壓縮的關(guān)節(jié)面或骨刀翻轉(zhuǎn)復(fù)位，軟骨面下打壓植骨，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。當(dāng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在游離骨折塊的時(shí)候，應(yīng)在伸髖伸膝位牽拉，此時(shí)髖關(guān)節(jié)間隙能打開至 1 cm，這樣可以方便清除一切影響關(guān)節(jié)面平整的因素。

避免螺釘進(jìn)入髖關(guān)節(jié)尤其重要，一旦進(jìn)行髖關(guān)節(jié)便會(huì)給患者帶來災(zāi)難性的后果。術(shù)者應(yīng)非常熟悉解剖，注意螺釘?shù)姆较颉Ｐg(shù)中常規(guī)多角度透視排除螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)，而螺釘軸位尤其重要。

馬主任講述了的后壁骨折治療理念，并對(duì)后壁骨折的治療作出總結(jié)。

講者：馬獻(xiàn)忠 整理：李文祥

編輯： mayf    來源：丁香園