CAOS2017：單一髂腹溝入路治療髖臼雙柱骨折的關鍵技術

2017 年 5 月 12 日，CAOS 在廣州長隆國際會展中心拉開序幕。5 月 13 日，來自國內的數十位骨盆大師匯聚于中國骨科菁英會創傷會場之「呼盆喚友」會場，就髖臼骨折的診治難題展開了學術博弈。

根據 Letournel 分型，在髖臼骨折中，同時累及前柱和后柱的包括橫型骨折、橫型加后壁骨折、前壁（或前柱）伴后方半橫型骨折、T 型骨折、雙柱骨折。而雙柱骨折是一種特殊類型，因為此類骨折涉及所有的髖臼關節面，部分伴有股骨頭中心性脫位，任何髖臼骨折塊均不與主骨相連，故而也稱「飄浮髖」（見下圖）。

雙柱骨折的治療具有一定的難度，有些學者建議采用前后聯合入路來治療這一損傷。筆者有幸聆聽來自新疆自治區中醫院的呂剛教授講述采用髂腹股溝入路（IL 入路）治療骨盆雙柱骨折的關鍵技術。

呂教授指出關鍵技術包括四點：1. 充分暴露，尤其是第 2 窗；2. 完美的復位，按照標準的復位流程，利用工具；3. 螺釘固定技術，拉力螺釘與通道位置螺釘；4. 充分利用好第 3 窗，可以把它延展為骨盆內入路。下面筆者為大家逐一講解這四點。

首先，IL 入路是骨盆骨折手術中最常用的入路，也是我們必須要掌握入路。IL 入路可以充分顯露整個髂骨翼、骶髂關節、前柱、前壁和部分四面體。呂教授指出，IL 入路最重要的是第 2 窗的顯露，尤其是對髂恥筋膜的徹底松解。第 2 窗可以像腹直肌外側入路一樣顯露四面體。

復位要按照標準的復位流程進行，首先，對前柱的解剖復位至關重要。通常通用的骨盆工具都是針對 IL 術路來設計的復位器械，術者需要充分的了解這些復位工具和常用的復位技術。復位好前柱骨折之后，可以恢復正常的髖關節對應關系，此時后柱的復位也會變得非常容易。點鉗式的夾持技術對于復位骨盆骨折非常實用。

呂教授專門指出，復位前柱骨折時要注意下圖中的三點：1. 經驗反復驗證，前柱的不完全復位總是髂骨翼旋轉復位不到位；2. 恢復髂窩的凹度是非常重要的，而且我們總是復位不足； 3. 當髂窩已經解剖復位，髂前上棘總是垂直于髂翼后方的滋養孔。

螺釘固定技術包括拉力螺釘與通道位置螺釘。拉力螺釘可以輔助復位，尤其是存在骨折塊分離的時候。從前路固定后柱的通道位置螺釘技術非常重要，可以避免附加后側切口來固定后柱。

易成臘教授認為，后柱螺釘置入可以利用髂腹股溝的側位切口，剝離附著于髂骨內側面的髂肌。在透視引導下，導絲在真假骨盆界線外側 1-2 cm 處向髖關節后緣方向插入，直至坐骨結節的骨皮質部分。

對于伴中心性脫位的髖臼骨折，呂教授形象的把髖臼比喻成雞蛋杯，由于受力的位置不是杯底而是杯緣，所以其固定的要點不是固定杯底而是在杯緣。只要使用前路的鋼板和通道位置螺釘將髖臼形成箍樣的固定，髖關節就會變得非常穩定。

最后，充分利用好第 3 窗，因為可以把它延伸成為骨盆內入路，比如改良的 Stoppa 入路（恥骨聯合上方橫切口），這樣可以更好的顯露四面體，可以通過此入路置入髂坐鋼板。

呂教授最后作出總結：單一髂腹股溝入路可以處理雙柱骨折，優勢明顯，并發癥低；標準顯露，標準復位程度非常重要；充分利用工具，重視復位質量，力爭完美，提高內穩定；骨性通道螺釘是髖臼骨折固定的必備技術。單一髂腹股溝入路是絕大多數雙柱骨折的首選入路。

講者：呂剛 整理：李文祥

編輯： mayf    來源：丁香園