CAOS2017：脊柱術后深部感染內固定的歸宿

脊柱術后深部感染是骨科醫師最不愿看到的事情，類似于關節置換術后假體周圍感染（PJI），意味著手術失敗，此時使用抗生素或是采用手術二進宮都是大費周折且療效不甚理想。但也正因為如此，一旦發生了，如何處置就非常值得探討。在本次 CAOS 上，來自南方醫科大學附屬第三醫院脊柱外科的張忠民教授就這一問題結合病例做了細致的探討。

美國疾病控制中心（CDC）將手術部位的感染（SSI）和創傷所造成的感染區分開來。手術部位的感染又分為表淺感染和深部感染。2003-2015 文獻薈萃分析指出內固定感染發生率為 2.6-3.8%, 沒有內固定而發生感染為 0.64-2%，兩者之間發生率并沒有明顯差異，也就是說內固定并不是導致感染的因素。

討論一：對于內固定感染是保守還是切開治療？

臨床實踐中我們往往首選藥物抗感染治療，但循證醫學研究并不支持這種做法，因為如果首選藥物治療，其成功率僅為 17%，而失敗率高達 83%，而早期去除內固定其控制感染成功率則比較高（這一點不妨類比于 PJI 的取出假體而后行骨水泥 Spacer 曠置）。

CASE 1

L4-S1 內固定術后的 70 歲男性。拔除引流管時殘留皮管在體內，予以二次拔管后出現局部皮溫增高，體溫正常，ESR:30 mm/h，CRP: 12 mg/L。予以頭孢曲松鈉 iv 2 周，2 周后 ESR 和 CRP 正常就出院了。

兩月后發熱，二次住院（2013/06/14-2013/07/29），給頭孢曲松鈉抗感染后體溫、炎癥指標正常后再次出院。

出院后再次發熱，三次住院（2013/08/21-2013/09/05），查 ESR:70 mm/h，CRP:57 mg/L,，WBC:48x109/L。CT 下穿刺活檢未見感染。后抗感染一段時間后體溫及炎癥指標再次正常后出院。

出院后再次發熱，四次住院（2013/10/10-2013/11/01），予以內固定去除并培養，顯示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，予以萬古霉素和喹諾酮抗感染后體溫、炎癥指標恢復正常。

后再次復查五次住院（2014/2/24-2014/3/7），體溫正常，ESR:20 mm/h，CRP：0.03 mg/L,

WBC:5.9x109/L。

總結：該病人共住了五次院，住了 130 天，扣去醫保報銷共花費 16 萬元。

提示：對于早期感染的病人，越早清創越能抓住主動權

1. 急性感染早期切開可有效防止內固定感染；

2. 對于遲發感染內固定失敗則是必然的事情；

2015 發表在 JBJS 上的文獻提示深部感染發生率 3.6%（216/5761），而其中 87.5%（189/216）則接受了清創治療。另一篇發表在 Europe Spine Journal 上的文獻提示早期切開 80% 以上（41/51）都能保住內植物，剩下 10 例延遲處理則沒能保住內植物。

討論二：取內固定的時機？

CASE 2

73 歲女性椎管狹窄術后發生腦脊液漏，予以抗感染、擴大引流以及白蛋白補充，5 天后出現高熱和精神癥狀，遂轉至 ICU，仍然有腦脊液漏，后局麻下予以清創，由于兩周內處理而保住了內植物，術后予以抗感染、持續引流及營養支持，病人恢復良好。

CASE 3

64 歲男性患者，脊柱內固定術后當晚突然拔出兩根引流管。3 天后出現高熱（T：39℃），家屬拒絕清創，予以抗生素治療，7 天后體溫炎癥指標正常后出院。后因為腹痛未在當地醫院及時明確診斷，后轉至我院住院治療，訴手術部位疼痛，查體：手術部位膿液滲出和壓痛，炎癥指標：WBC:16.3x109/L，CRP: 130 mg/L，ESR: 130 mm/L，仍然拒絕取出內植物，后抗感染治療無效后予以清創取出內植物，體溫炎癥指標恢復正常。半年后復查顯示恢復良好。

總結：該病人共住了三次院，住了 118 天，扣去醫保報銷共花費 15 萬元。

討論三： 手術部位感染是否取出融合器？

發表在 Clinic Spine Surgery 上的文獻提示在 MRI 上判斷是否取出融合器。如 MRI 提示有椎體炎癥或者椎間隙膿腫時需取出包括融合器在內的內植物。

CASE 4

脊柱內固定術后出現高熱，MRI 提示椎體膿腫，拒絕取出內植物后出現螺釘松動，3 月后予以取出內植物，兩年后融合良好。

討論四：椎間隙膿腫清創方法選擇（后路 or 前路）？

CASE 5

脊柱內固定未融合病人術后出現發熱，后予以后路內固定取出+清創，后患者疼痛未緩解，劇烈不能忍，遂予以側前方椎間隙掏空+沖洗，術后抗感染治療，恢復良好。

來自梅奧診所的研究：早發感染（<30 天）可保留內植物，遲發感染需去除內植物。

Take home message:

1、脊柱術后感染因盡早清創引流；

2、大樣本研究支持對于脊柱深部感染應再次手術清創；

3、早期清創可有效保留內植物（推薦側前方入路）；

4、脊柱感染延遲治療無法保留內植物；

5、有效充分足量的抗生素感染治療是預防脊柱感染再發的關鍵。

編輯： mayf    來源：丁香園