CAOS2017：開放性骨折的早期處理原則（含多圖）

隨著國家經濟的飛速發(fā)展，生產生活中開放性骨折發(fā)生率日趨上升，但在其處理上目前仍存在許多問題。開放性骨折日趨嚴重、復雜開放性骨折日趨嚴重、復雜，通常是非常嚴重的骨與軟組織損傷，其早期處理決定預后。

近年來，南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科針對開放性骨折的早期處理進行經驗總結，余斌教授受邀于 2017CAOS 創(chuàng)傷大師講堂對「開放性骨折的早期處理原則」進行深度講解。

余斌教授首先從兩個開放性骨折處理的病例講起：

病例 1：7 歲，女，車禍致左脛腓骨開放性骨折，于當?shù)蒯t(yī)院急診行清創(chuàng)、血管吻合及骨折內固定。三天后發(fā)現(xiàn)遠端血運差，急診切開減壓后轉入南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科。

患者當?shù)蒯t(yī)院處理術前及術后 X 線片?

患者轉入南方醫(yī)院時大體照片

轉入南方醫(yī)院后急診探查發(fā)現(xiàn)：組織廣泛壞死，血管栓塞，鋼板外露。最終結局是左小腿截肢。

轉入南方醫(yī)院后行急診探查

由于感染、組織壞死嚴重，患者最終進行截肢

對于這樣的一個病例，我們是非常心痛的，余斌教授指出，假如患者在早期的處理上，能夠在神經血管修復后進行外固定架固定而非鋼板螺釘內固定，可能結局就不是這個樣子。即使不進行內外固定，神經血管修復后單純的石膏支具固定二期手術也可能會是個好的結局。所以說早期的正確、規(guī)范處理非常重要。

病例 2：38 歲，男，車禍致左脛腓骨開放性骨折（ⅢA 型），于外院急診行清創(chuàng)及鋼板內固定，5 天后左小腿缺血壞死。

轉南方醫(yī)院院急診手術探查，廣泛的軟組織壞死及動靜脈栓塞

與第一個病例的小女孩一樣，由于感染、組織壞死嚴重，患者最終進行截肢。

通過兩個令人心痛的病例，余斌教授指出開放性骨折的早期處理一定要引起骨科醫(yī)生的重視：國內現(xiàn)狀是開放性骨折多在急診處理，而急診骨科醫(yī)生多為低年資住院總、研究生、進修生甚至本科實習生進行早期的處理；而在歐美，這樣的開放性損傷一定要有高年資醫(yī)生進行。

南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科回顧大量文獻及臨床病例總結出開放性損傷在早期處理的陷阱及教訓：

1、全程關注骨筋膜室綜合征，正確把握切開減壓時機
2、充分考慮軟組織損傷情況
3、重視分期治療原則
4、早期治療決定預后

骨筋膜室綜合征的診斷及治療

關于骨筋膜室綜合征既往的「5P 征」（疼痛、蒼白、麻木、無脈、感覺異常）診斷原則，余斌教授指出其并不可靠，5P 征出現(xiàn)時缺血已經發(fā)生，不能用于早期判斷。出現(xiàn)癥狀時未必發(fā)生筋膜間隙綜合征，筋膜間隙綜合征很少導致無脈，無脈提示血管損傷。余斌教授認為開放性損傷早期出現(xiàn)（1）劇烈疼痛，常規(guī)鎮(zhèn)痛手段無法緩解，此為骨筋膜室綜合征的重要癥狀，同時出現(xiàn)被動牽拉痛；（2）結合局部感覺異常；（3）高張力腫脹，張力性水泡；（4）皮溫減低，足背動脈脈搏動減弱，此時基本可確診為骨筋膜室綜合征。

間室壓力測定（ICP）是最常用的筋膜間隙綜合征診斷的輔助檢查，ICP 測量主要包括經典的 Whiteside 法及電子測壓法（Whiteside 法：操作繁瑣，使用不便；電子測壓法：價格昂貴，不易普及）。最初，當 ICP ≥ 30 mmHg 時行筋膜切開。目前研究指出 ICP 并不能作為筋膜切開的「金標準」，也有學者指出通過梯度壓判斷較為合理，梯度壓 = 舒張壓- ICP ≤ 30 mmHg 時應進行切開。

余斌教授指出，當臨床癥狀明顯時，可不必常規(guī)行 ICP 檢查，他認為：（1）癥狀不明顯但懷疑可能發(fā)生時，ICP 作為重要參考指標；（2）對于意識障礙或不能配合查體的患者應行 ICP 檢查；（3）持續(xù) ICP 監(jiān)測與提高警惕相比，并不能使患者獲益更多，診斷應以癥狀及醫(yī)生的臨床判斷為主。南方醫(yī)院的經驗是：警惕及早期正確切開是成功防治筋膜間室綜合征的兩大要點。

對于其治療，主要分為保守與手術治療，其中保守治療主要為 1. 松開石膏及繃帶；2. 消腫脫水藥物的使用 ；3. 抬高患肢。余斌教授指出筋膜切開減壓是治療骨筋膜室綜合征最徹底有效的方法：其切開時機應在 8 小時內，切開指針應放寬，并采取激進的態(tài)度；一個筋膜間隙壓力增高也需要打開全部筋膜間隙充分減壓；切口應足夠長（上至膝下至踝）；禁忌局部切開及皮下腱膜切斷；南方醫(yī)院推薦采用雙切口（已經存在或懷疑脛前動脈損傷時可采用單切口；腓骨切除因損傷較大，一般不采用）。

骨筋膜室綜合征的治療

單切口骨筋膜室切開?

雙切口骨筋膜室切開

開放性骨折治療指南更新

2015 年 JBJS 雜志發(fā)布開放性骨折治療指南更新，余斌教授對其進行解讀：

1. 傷后＞6 小時清創(chuàng)，不一定增加術后感染率
2. 開放性骨折 3 小時內應及時使用抗生素
3. 開放性脛骨骨折推薦使用髓內釘治療
4. 髓內釘?shù)臄U髓與非擴髓，目前尚無明確結論
5. IIIA、IIIB 型嚴重污染的骨折伴嚴重骨缺損時，推薦外固定治療
6. 開放性骨折宜早期閉合創(chuàng)面

開放性骨折早期的處理原則方面，余斌教授指出對于所有類型的開放性骨折，均應進行：

1、徹底清創(chuàng)；
2、早期軟組織重建；
3、早期預防使用抗生素；
4 警惕骨筋膜室綜合征。

對于 Gustilo I、II、IIIA 型開放性骨折一般可以一期內固定；Gustilo IIIB 型一般為 VAC/局部抗生素填充+外固定+擇期更換內固定+延期軟組織重建；Gustilo IIIC 型骨折應在 IIIB 型處理基礎上進行探查修復血管。

我們臨床處理上一直在糾結固定方式的選擇，余斌教授指出骨折固定方式的選擇需考慮 2 個條件：是否進行了徹底清創(chuàng)；能否一期覆蓋創(chuàng)面。若早期處理能夠同時滿足這 2 個條件，則可進行一期內固定；若滿足 1 個條件，需臨時外固定，擇期更換內固定；若 2 個條件都不滿足，則只能外固定處理。

骨折固定方式的選擇

關于早期的外固定轉為終末內固定的具體時間，目前尚存爭議，但更換外固定的前提是：釘?shù)罒o感染、軟組織條件良好。

早期處理時內固定材料的選擇方面，爭議主要集中在到底是鋼板適宜還是髓內釘適宜，余斌教授指出需根據(jù)情況進行內固定的選擇。另外需要注意的是，當合并肺損傷及 Gustilo IIIC 型開放性骨折時，由于修復血管后易出現(xiàn)缺血再灌注損傷，若同時肺損傷使得肺栓塞的發(fā)生風險大大增加，此時應慎用髓內釘。

之后，余斌教授通過具體的病例向我們闡述開放性骨折早期處理原則的臨床應用：

1、沒有把握徹底清創(chuàng)的情況下，一期外固定架，二期更換內固定。

病例 1：李 xx，男，26 歲，車禍致右脛骨開放骨折 3 小時

該患者送至南方醫(yī)院后，首先進行臨時清創(chuàng)，簡單外固定架固定。

5 天后，患者情況穩(wěn)定，對其進行了外固定架更換內固定治療。

術后 5 個月復查，患者恢復良好，鋼板螺釘固定牢靠。

2、對于多發(fā)傷患者，應有損傷控制的概念

病例 2：由德國 AO Trauma 主席 Michael Nerlich 教授提供，Andrea，男，18 歲，外傷致雙下肢骨折，GCS 評分 15。

Nerlich 教授首先對其進行急診清創(chuàng)，右側外固定架，左側行髓內釘固定。Nerlich 教授雙側不同的處理方式是考慮到雙側若同時進行髓內釘處理時，由于雙側同時擴髓將極大增加肺栓塞風險。

3 天后，患者情況穩(wěn)定，將右側的外固定架更換為髓內釘。術后 6 周隨訪，患者恢復情況良好，且無痛完全負重。

3、對于已縫合的傷口，如有疑問，需及時、甚至反復清創(chuàng)

患者，男，右脛腓骨開放性骨折 (脛骨大段骨缺損伴神經血管肌腱損傷)，急診行清創(chuàng)+外架外固定+VSD 術，術后 5 天再次清創(chuàng)、抗生素骨粉填充、植皮。

懷疑存在壞死組織，第 3 次清創(chuàng)。患者脛后神經血管缺如，清創(chuàng)后將脛后神經斷端縫于脛骨近端，穩(wěn)定之后更換環(huán)形外固定架。

依然懷疑存在壞死組織、感染，第 4 次清創(chuàng)：

4 次清創(chuàng)術后，患者情況穩(wěn)定：

患者不同時期的 X 線檢查：

這例患者在處理過程中，早期將脛后神經縫至脛骨近端，隨著骨搬運的進行，余斌教授發(fā)現(xiàn)其血管神經也在拉長，術中電刺激發(fā)現(xiàn)脛后神經存在誘發(fā)電位，是有功能的；脛后血管也已灌注再通。過去認為脛后神經功能喪失，足底感覺障礙是小腿截肢金標準，此例病人通過骨搬運技術解決了神經修復及延長的問題，從而避免了截肢且恢復了較好的功能。

4、對于嚴重損傷病人，注意損傷控制，為二期手術創(chuàng)造條件

病例 4：患者，男，車禍致左側開放性浮膝損傷，伴隨非常嚴重的軟組織損傷。開放性骨折無血供的游離骨塊，余斌教授建議全部清除。英國學者的研究也發(fā)現(xiàn)，若為恢復肢體長度保留這些游離骨塊，將導致 38% 的患者術后感染。

送至南方醫(yī)院后行徹底清創(chuàng)+跨關節(jié)臨時外固定架固定，并預留二次手術部位。

四周后，患者情況穩(wěn)定，更換為終末外固定架，脛骨平臺環(huán)形外固定架復位，股骨髁上骨缺損單邊架骨搬運。

5、對可能無法行內固定治療的患者，可一期使用可負重外固定架

病例 5：患者，男，機器絞傷致右下肢開放性骨折（ⅢC 型）

這是個多年前的病例，并不病例 4 的病例將游離骨塊清除，而是清洗后原位放回，該患者的處理流程如下：

由于原位放回了游離骨塊，結果悲劇的事情發(fā)生了：

之后，對該患者再次進行清創(chuàng)，去除游離骨塊及周圍上下波及的感染骨塊全部清除。之前的心疼變?yōu)榱爽F(xiàn)如今的更大的骨缺損，因小失大。最后針對骨缺損進行骨搬運的治療。

最后，余斌教授對開放性骨折的早期處理進行總結：

1、開放性骨折早期正確的處理決定預后
2、全程警惕骨筋膜室綜合征
3、徹底清創(chuàng)是治療成功的關鍵（必要時反復清創(chuàng)）
4、重視損傷控制，采取分期治療
5、一期內固定需同時滿足：清創(chuàng)徹底、一期覆蓋創(chuàng)面

余斌教授 南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科
整理：趙行琪

編輯： mayf    來源：丁香園