CAOS2017：腰椎管狹窄癥的手術(shù)選擇

腰椎管狹窄癥是脊柱外科非常常見(jiàn)的一類疾患，指各種原因引起的骨質(zhì)增生或纖維組織增生肥厚，導(dǎo)致椎管或神經(jīng)根管的內(nèi)徑狹窄，刺激或壓迫由此通過(guò)的脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一系列臨床癥狀。

對(duì)于腰椎管狹窄的治療，當(dāng)前主要有三大爭(zhēng)議：保守 or 手術(shù)？聯(lián)用融合與否？微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值如何？

為此，來(lái)自第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院的骨科主任周躍教授在本屆 CAOS 上做了詳細(xì)剖析。

首先回顧腰椎管狹窄的病理類型：椎板及后方黃韌帶增厚引起的狹窄、關(guān)節(jié)突肥大增生引起的狹窄、椎體后緣增生引起的狹窄、上關(guān)節(jié)突增生引起的側(cè)隱窩狹窄、椎體后緣增生引起的側(cè)隱窩狹窄。

如果狹窄發(fā)生在中央椎管，則壓迫馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致馬尾神經(jīng)運(yùn)動(dòng)型缺血，即間歇性跛行；如狹窄在神經(jīng)根管，則壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)神經(jīng)根受壓的癥狀；神經(jīng)根管又分為側(cè)隱窩、椎間孔、椎間孔外側(cè)。壓迫部位不同，癥狀也不同，相應(yīng)的治療也不同。

第一個(gè)問(wèn)題：保守治療還是手術(shù)治療，依據(jù)是什么？

相當(dāng)多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，一旦診斷為腰椎管狹窄，手術(shù)治療均顯著優(yōu)于保守治療。如果是單純椎間盤突出導(dǎo)致狹窄，可選擇保守治療，因?yàn)樽甸g盤存在自行吸收的能力；而大多數(shù)腰椎管狹窄的病理原因都是骨性狹窄，在骨性狹窄基礎(chǔ)上伴有黃韌帶、椎間盤突出等。因此不管是大量研究還是個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，都認(rèn)為手術(shù)治療優(yōu)于保守治療。

第二個(gè)問(wèn)題：?jiǎn)渭兊臏p壓還是減壓加融合，如何做出正確選擇？

上個(gè)世紀(jì) 20 年代坎貝爾手術(shù)學(xué)介紹全椎板切除術(shù)后，其成為多年的經(jīng)典術(shù)式。但會(huì)導(dǎo)致后方結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致復(fù)發(fā)、退變性的腰椎不穩(wěn)以及頑固性的下腰痛。因此現(xiàn)如今椎板切除加固定融合成為很多醫(yī)院的固定手術(shù)。但發(fā)表于 NEJM 的多中心研究指出對(duì)于椎管狹窄，融合固定與單純減壓的療效相當(dāng)，反而單純減壓創(chuàng)傷更小、出血更少，恢復(fù)更快。

第三個(gè)問(wèn)題：作為微創(chuàng)外科醫(yī)生，如何利用微創(chuàng)外科技術(shù)治療腰椎管狹窄？

椎管狹窄經(jīng)歷了傳統(tǒng)的全椎板切除、雙邊的開(kāi)窗，到單側(cè)入路雙側(cè)減壓，越來(lái)越微創(chuàng)化。這個(gè)過(guò)程體現(xiàn)了盡可能保留后方結(jié)構(gòu)，從而保證術(shù)后腰椎穩(wěn)定。微創(chuàng)手術(shù)最早是顯微鏡下操作，然后到內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，到 Med 下操作，再到 Vista 技術(shù)，在 Med 單純一個(gè)直徑通道下改成口大下面小，根據(jù)病人不同高度胖瘦來(lái)進(jìn)行通道下減壓，具有軟組合損傷小、視野清晰；后來(lái)發(fā)現(xiàn) Vista 在處理對(duì)側(cè)的減壓時(shí)候更好，從而派生出微創(chuàng)的第二個(gè)技術(shù)——Cross Laminectomy 技術(shù)，從棘突的基底部即黃韌帶地方走對(duì)側(cè)，這樣的話整個(gè)關(guān)節(jié)突不需要破壞。

另一個(gè)全內(nèi)鏡技術(shù) Delta 技術(shù)，其與上述 Med、Vista 不同，前者是在空氣操作環(huán)境下，后者是在水介質(zhì)下操作。嚴(yán)格來(lái)講 Vista 效率更高，多用于嚴(yán)重的椎管狹窄和多階段減壓，而 Delta 則相對(duì)更微創(chuàng)，多用于輕中度狹窄，特別是以黃韌帶肥厚為主的椎管狹窄。同時(shí)還可以對(duì)突出椎間盤進(jìn)行處理。大量的文獻(xiàn)都支持了微創(chuàng)技術(shù)都不需要傳統(tǒng)椎板切除而達(dá)到手術(shù)效果。

而對(duì)于神經(jīng)根管狹窄，微創(chuàng)技術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，可對(duì)椎間孔快速成型擴(kuò)大。減壓后神經(jīng)根完全松解，是靶點(diǎn)減壓，對(duì)椎管結(jié)構(gòu)不會(huì)造成破壞，從而術(shù)后不會(huì)造成不穩(wěn)。當(dāng)然也不需要固定。并且內(nèi)鏡下的磨鉆可以把骨性的或者增生的骨性結(jié)構(gòu)去除，把椎間孔打開(kāi)。隨著導(dǎo)航技術(shù)和機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)外科技術(shù)將會(huì)越來(lái)越廣泛。

編輯： mayf    來(lái)源：丁香園