CAOS2017：如何優雅的進行嚴重骨缺損的全膝翻修？

在 2017 年 5 月 13 日下午，第十屆 CAOS 上，來自北京 301 醫院骨科的周勇剛教授給為我們帶來一場具有非凡意義的講座：嚴重骨缺損的全膝關節翻修術的手術技巧。大家一起來學習一下！

近年，隨著全膝關節置換術（TKA）的全面開展及手術適應癥的擴大，TKA 翻修的手術量亦呈快速增長趨勢。TKA 翻修術的基本原則為：重建下肢力線，處理骨缺損，平衡伸直與屈曲間隙，獲得膝關節穩定，同時獲得足夠的力學支撐。

但是與初次 TKA 相比，翻修 TKA 面臨的一個最主要的問題就是骨缺損。目前研究發現，絕大多數的全膝關節翻修術中均伴有骨缺損，骨缺損直接影響著再次植入的假體的穩定性，所以正確處理 TKA 翻修術中的骨缺損是手術的關鍵，也是手術成功的基礎。

骨缺損原因

TKA 術后骨缺損的原因包括首次 TKA 手術中錯誤截骨、感染、無菌性假體松動、TKA 翻修術中假體取出不當等。所以，周教授認為骨缺損的問題首先在于預防，比如 TKA 初次及翻修術中嚴格規范、謹慎操作，避免造成人為的骨量丟失；如初次 TKA 術后發現骨溶解，應盡早行翻修術。

骨缺損分型

雖然目前針對 TKA 翻修時骨缺損的分類方法很多，但并無一種分類方法是完美的，在眾多分類方法中，周教授認為 AORI（Anderson orthopaedic Researth Institute）分型方案較為可靠：

Ⅰ型缺損：股骨遠端及脛骨近端干骺端骨皮質完整，僅有輕度骨缺損，股骨及脛骨假體均無下沉。

Ⅱ型缺損：干骺端骨皮質缺損，股骨假體下沉，脛骨假體下沉至腓骨頭或低于腓骨頭水平。Ⅱ型缺損又根據是一側或兩側股骨髁/脛骨平臺受累，又分為 A 和 B 亞型。兩側都有又稱為 T 亞型。

Ⅲ型缺損：干骺端節段性缺損累及大部分股骨髁或脛骨平臺，股骨假體下沉至內外上髁水平，脛骨假體下沉至脛骨結節水平，有時還可累及側副韌帶或髕腱的附著處。

此分型的準確率仍受限制：股骨 67%，脛骨 82%。

骨缺損的治療

在骨缺損的治療過程中，周教授提出以下建議：周密的術前計劃、充分的知識準備、充足的材料及假體準備、按照 AORI 分類原則選擇方案、考慮患者年齡因素、考慮醫生的理念及經驗。

骨缺損重建選擇

骨缺損的重建包括：骨水泥±螺釘，適用于骨缺損狹窄且深的情況；骨移植，即結構性植骨用于大塊骨缺損，打壓植骨用于包容性骨缺損；組配式金屬加強塊/楔墊；結構性金屬塊（如 Sleeve/TM Cone）；異體骨復合假體；特制假體或腫瘤假體。

根據 AORI 分型選擇重建方法

1. 延長桿的使用：是 TKA 翻修術的基礎，股骨側/脛骨側必須使用延長桿，文獻顯示此方案可明顯降低 4 年內的翻修率。

2. AORI 分型中Ⅰ型缺損：對于Ⅰ型骨缺損，由于干骺端骨質基本完整，關節橫軸位置相對正常，可以選擇普通假體進行翻修，如骨缺損深度<5 mm，可以用骨水泥填充。

3. AORI 分型中Ⅱ型缺損：TKA 翻修術較少見，多數情況下僅使用骨水泥填充就已經足夠；也可以選擇異體松質骨打壓植骨；個別情況下需要薄的加強塊。

4. AORI 分型中 FⅡA 型缺損：多數可采用金屬加強塊進行骨缺損修補。優點為：簡單快速，利于恢復關節對線，效果明顯，感染發生率較小，可一次性解決骨吸收/塌陷問題。同時可糾正關節異常旋轉力線，糾正屈伸間隙不平衡，加強旋轉穩定性。

5. AORI 分型中 TⅡA 型缺損：多數采用金屬楔形加強塊或階梯狀加強塊進行修補。優點：階梯狀加強塊穩定性優于楔形塊。

同時，針對此型骨缺損，我們還可以采用異形 TM Cone 進行修補。

（優點：用于假體取出后形成的錐形缺損；可提供快速堅強的內固定；填充巨大的中央型骨缺損；具有良好的抗壓能力，增強假體的固定效果；因不被吸收而解決骨吸收、塌陷及不愈合等問題；能吸附成骨細胞誘導骨長入；無傳播疾病風險。缺點：隨訪時間較短；假體取出時可能存在困難。）

6. AORI 分型中 FⅡB 型、Ⅲ型缺損：

I. 打壓植骨。前者的優點是對包容性骨缺損首選，恢復骨量，可以再血管化；缺點是難用于非包容性缺損，金屬網不能很好解決此問題，并發癥發生率較高（14.3%），有植骨塌陷及吸收問題。

II. 異體結構植骨。優點是恢復骨量，容易按骨缺損形態塑形，更適合于年輕病人，可以用于較大的骨缺損，如>15 mm 以上；缺點是很難獲得正確的形態和大小，宿主骨與植骨結合不完全并不可預測，大塊異體骨會隨時間延長而強度變弱或塌陷，尤其是存在不穩和畸形時，必須使用長延長桿，有傳播疾病的可能。

III. 不吸收的結構植骨——TM Cone。優、缺點同上。

IV. 干骺端固定 Sleeve。優點是使 TKA 翻修術操作簡化，器械商提供的工具齊全，安裝及假體植入較容易，與宿主骨接觸面積大，假體較穩定；結合 MBT 使用減少 Post 磨損和對旋轉對線要求。

7. 組配式金屬加強塊的使用：從生物力學角度來說，其作用等同于定制假體，同時在 TKA 翻修術中的總體優良率較高，為 84～98%。

股骨加強塊包括遠端加強塊（可恢復關節力線，縮小伸直間隙）、后髁加強塊（增加假體穩定，單側使用可恢復正確旋轉對線，雙側使用可減少屈伸間隙）、前髁加強塊（起到穩定假體，保證假體在髓腔內正確位置的作用）。

脛骨加強塊：楔墊（替代單側較淺的骨缺損），加強塊（替代單側稍大的骨缺損），雙加強塊（代償脛骨襯墊厚度不夠，平衡屈伸間隙）。

最后，周教授提出了自己針對 TKA 翻修術的獨到見解：雖然 AORI 分型并不完美，但卻是目前針對 TKA 翻修術評價骨缺損較為常用和實用的方案。

AORI 分型中Ⅰ型缺損，較為少見，利用骨水泥填充足夠。

AORI 分型中ⅡA 型缺損，利用金屬加強塊為主，結合其他方案。

AORI 分型中ⅡB 型、Ⅲ型缺損：以干骺端假體固定方案為主，并結合其他治療方案，假體主要采用 TM Cone 或者 Sleeve 方案。

編輯： mayf    來源：丁香園