CAOS2017：全膝關節置換術后并發癥原因分析

全膝關節置換術（TKA）是目前治療各類原因所致的膝關節病變的最有效辦法，但越來越多的臨床觀察以及文獻報道 TKA 術后的并發癥，包括感染、假體位置不良、假體松動、假體下沉、髕骨軌跡不良等。在本次 CAOS 上，Philip von Roth 教授對其中常見并發癥的原因做了逐一分析。

眾所周知，感染是 TKA 術后最嚴重的并發癥，意味著手術的失敗，其中初次 TKA 術后感染占總手術量的 0.5%-2%，TKA 翻修術的感染率則更高，約 5-20%。

TKA 術后感染通常分為重急性感染（病程<3 月）和慢性感染（病程>3 月）。常見的原因有：病人全身或局部抵抗力低下，如老年、長期服用激素、使用免疫抑制劑、肝功能不全、患有糖尿病等。

在手術操作技術方面，軟組織剝離過多或手術時間過長、切口長時間暴露、手術無菌觀念弱等也是感染的危險因素。

作為主要并發癥之一，TKA 術后膝關節不穩占 55%。在膝關節不穩的患者中，腫脹占 100%，持續疼痛占 100%，膝關節不適占 85%，約 73% 的患者在休息時腫脹減輕。

與感染一樣，假體不穩也是導致 TKA 失敗的常見原因。常見的導致 TKA 術后假體不穩的原因包括：軟組織平衡不夠、術中軟組織損傷、假體位置/尺寸不佳，聚乙烯假體磨損以及術后創傷/外傷等原因。

這里 Philip von Roth 教授著重介紹了術中深層內側副韌帶的損傷：雖然文獻報道中 MCL 損傷并不常見，但是一旦發生，若處理不當，常常會導致內外側不平衡及關節不穩，從而加速襯墊磨損及導致 TKA 手術失敗。因此，正確及合理地處理醫源性 MCL 損傷至關重要。

簡要回顧一下內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）的解剖結構，MCL 分為深淺兩層，淺層內側副韌帶（superficial MCL，sMCL）起源于股骨內上髁的凹槽，止于脛骨內面，在形態上呈三角形。

深層內側副韌帶（deep MCL，dMCL）是由短纖維構成的垂直走向的帶狀結構，可分為近端部分（半月板股骨韌帶）和遠端部分（半月板脛骨韌帶），比 sMCL 相對要薄。dMCL 在關節線上與內側半月板融合，其遠端脛骨附著點距離脛骨平臺僅為 4.7 mm，因此 dMCL 在 TKA 中暴露內翻膝時常常被松解。

文獻記錄，所有 TKA 手術中，在植入脛骨假體時，約 54% 的脛骨端截骨為 9 mm，且后傾 3°；約 29% 的病例將 MCL 深層完全切除。

所以，在 TKA 術后，較多膝關節的旋轉穩定性及冠狀位穩定性均發生改變。

MCL 損傷的危險因素包括手術因素和肥胖。手術因素又包括脛骨暴露、脛骨截骨、術中去除骨贅時對 MCL 的損傷。

當發生假體位置不良時，以旋轉移位為例：股骨內旋 5°-外旋 6°，脛骨內旋 20°-外旋 20°。

對冠狀位力線的思考：目前針對冠狀位力線是否必須保持 0°仍存爭議：

Parratle 等針對 398 例 TKA 術后患者進行的為期 15 年的研究顯示：冠狀位力線>3°并不能降低假體翻修率。

Matziolis 等 2010 年的一項臨床對照研究（每組 25 例）（觀察時間最短 7 年，最長 34 年，平均 5-10 年）發現，冠狀位力線偏差>3°與冠狀位 0°力線相比，臨床結果無差異。

所以，Philip von Roth 教授建議取消此項評價指標。

矢狀位的不穩與脛骨截骨時的后傾角度直接相關：隨著截骨角度的增加，并發癥發生率也逐漸增加。

總之，當前由于聚乙烯的材料的精進和襯墊結構設計的改進，原發性的無菌性松動在減少；但是因為力學失敗以及限制性假體的設計所帶來的繼發性無菌性松動在增加。另一個關于無菌性松動的臨床難點是如何區分真正意義上的松動和影像學上看到的「透亮影」。

編輯： mayf    來源：丁香園