手術(shù)技巧：微創(chuàng)鉗夾復位髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子下骨折
股骨轉(zhuǎn)子下骨折是位于股骨小轉(zhuǎn)子下方 5 cm 至股骨中上三分之一部位的骨折，由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)以及應力集中等原因，該類骨折的治療非常困難，易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、骨折不愈合等并發(fā)癥。目前，對于轉(zhuǎn)子下骨折使用鋼纜環(huán)扎固定存在一定爭議。
西班牙的 Mingo-Robinet 醫(yī)生進行了一項研究，采用微創(chuàng)鉗夾復位股骨近端髓內(nèi)釘?shù)姆绞焦潭ü晒寝D(zhuǎn)子下骨折，術(shù)中不使用鋼纜環(huán)扎固定，最終取得優(yōu)良療效，其研究結(jié)果發(fā)表在近期的 Injury 雜志上。
手術(shù)技巧
患者仰臥單邊截石位進行手術(shù)，根據(jù)骨折移位情況進行復位。在大腿外側(cè)做 5 - 6 cm 切口，鈍性剝離股外側(cè)肌直至骨質(zhì)；
透視引導下置入復位鉗（作者通常使用 Verbrugge? 持骨鉗）進行復位。對于大多數(shù)的轉(zhuǎn)子下骨折，從前向后放置鉗子。如果遠端骨折存在一定旋轉(zhuǎn)，則需要進行復位和校正。當插入復位鉗之后一般可以就可以糾正骨折的外展移位（圖 1）。
當骨折線從內(nèi)側(cè)近端延伸到轉(zhuǎn)子下區(qū)域（Seinsheimer?IIC 型，即所謂的反斜行轉(zhuǎn)子間骨折）時，主要的畸形是外展，這時需要將復位鉗從內(nèi)向外鉗夾（圖 2）。
對于更為復雜的轉(zhuǎn)子下骨折、股骨轉(zhuǎn)子和梨狀窩粉碎，即使通過牽引床獲得解剖復位，在進行擴髓或者插入髓內(nèi)釘?shù)臅r候仍會造成大轉(zhuǎn)子向外向后移位，從而造成復位不良。對此，作者的方法是在大轉(zhuǎn)子骨折區(qū)域做一 5 cm 的側(cè)方切口，插入復位鉗對大轉(zhuǎn)子進行復位（圖 3）。
復位完成后，在大轉(zhuǎn)子近端 4 cm 處做切口插入股骨近端髓內(nèi)釘，遠端采用徒手技術(shù)給予靜態(tài)鎖定。除非復位鉗影響到頭頸釘?shù)闹萌耄话闱闆r下不再調(diào)整復位鉗的位置。
圖 1? 骨折端屈曲、外展、外旋的轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)過程
圖 2? 反斜型轉(zhuǎn)子下骨折外展移位的手術(shù)過程
圖 3? 由于擴髓或置入髓內(nèi)釘時造成醫(yī)源性股骨近端向外移位的手術(shù)過程?
作者采用該方法治療并隨訪了 26 例患者，女性 22 例，平均年齡 84.4 歲，平均隨訪時間 7.6 個月，平均手術(shù)時間為 74.42 分鐘。根據(jù)轉(zhuǎn)子下骨折的 Seinsheimer 分型，IIB 型骨折 4 例，IIC 型骨折 2 例，IIIA 型骨折 11 例，IIIB 型骨折 1 例，IV 型骨折 1 例，V 型骨折 7 例。
骨折平均愈合時間為 9.65 周，沒有出現(xiàn)延遲愈合。有 24 例患者術(shù)后的 X 線片上存在外翻 / 內(nèi)翻成角，但成角范圍均可以接受，在隨訪期間也未加重。2 例患者骨折固定于內(nèi)翻位（頸干角小于 125°），骨折愈合，沒有出現(xiàn)矢狀位畸形愈合。
所有患者的尖頂距均小于 25 mm。骨折分離移位在 5 mm 之內(nèi)有 15 例，在 6 - 10 mm 之間的有 6 例，大于 10 mm 的有 5 例。3 例患者出現(xiàn)了 1 cm 的下肢不等長。沒有出現(xiàn)螺釘切出、斷裂、拔出的情況，除了末次隨訪時有一例患者因為傷口滲液進行清創(chuàng)手術(shù)之外沒有患者進行二次手術(shù)。有 1 例患者在進行擴髓時出現(xiàn)醫(yī)源性的大轉(zhuǎn)子骨折，由于骨折無移位而最終獲得愈合。還有 1 例患者因為骨折近端復位不良而屈曲位固定，導致了骨折端村鎮(zhèn) 2.4 mm 的分離，在術(shù)后 4 個月時獲得愈合。
通過分析，作者認為微創(chuàng)鉗夾復位髓內(nèi)釘固定治療轉(zhuǎn)子下骨折安全有效，在不采用鋼纜環(huán)扎固定的情況下也能取得較好的骨折復位和愈合效果。
