手術(shù)技巧：髓內(nèi)釘加輔助鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨干骨折
對于復(fù)雜的開放性脛骨近端骨折，一般使用單純的髓內(nèi)釘或者鋼板固定。若仍不能解決患者的問題，則會(huì)將二者聯(lián)合使用。復(fù)雜的脛骨干骨折是否也可采用髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼板的方式進(jìn)行固定，目前仍缺少文獻(xiàn)報(bào)道和相關(guān)研究。
美國紐約大學(xué)關(guān)節(jié)病醫(yī)院的 Yoon 教授研究表明，對于開放性或者閉合性的脛骨干骨折患者，若骨質(zhì)嚴(yán)重粉碎或存在嚴(yán)重的骨缺損，無論骨折是否屬于多節(jié)段骨折或涉及關(guān)節(jié)面，都可采用髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼板的方法進(jìn)行固定。該結(jié)果近期發(fā)表于 JOT 。
2006 年至 2010 年間，作者采用髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼板固定的方法治療 17 例復(fù)雜脛骨干骨折患者，平均年齡為 45.8 歲，女性占 28%。大多數(shù)（53%）患者為交通傷，近一半（41%）為開放性骨折。在這 17 例病例中，嚴(yán)重粉碎患者 8 例（47%），節(jié)段性骨折 患者 7 例（41%），骨折線很長并且脛骨遠(yuǎn)端 1/3 存在骨質(zhì)缺損患者 2 例（12%）。
所有患者的骨折均獲得愈合。1 例 Gustilo 分型 IIIB 型的患者出現(xiàn)了深部感染需二次手術(shù)，1 例患者在術(shù)后 8 個(gè)月因內(nèi)固定激惹而拆除鋼板。脛骨冠狀面和矢狀面上的對位維持至術(shù)后 17 個(gè)月隨訪終末。
病例一
32 歲男性患者，行走時(shí)被機(jī)動(dòng)車撞傷。右小腿明顯畸形，脛骨中段前內(nèi)側(cè)有一 2 cm 長傷口，無神經(jīng)血管損傷，X 線顯示脛骨中段粉碎性骨折（OTA 分型 42?C 3.3，圖 1）。清創(chuàng)后發(fā)現(xiàn)傷口周圍軟組織血供良好，去除失活骨后，骨干骨質(zhì)缺損嚴(yán)重。
通過開放性傷口置入 12 孔的 3.5 mm 系統(tǒng)重建鋼板，先在近端用 1 枚單皮質(zhì)螺釘進(jìn)行固定，再通過另外 1 枚單皮質(zhì)螺釘將骨折中段的游離骨塊進(jìn)行固定。糾正脛骨的長度、對線和旋轉(zhuǎn)之后，在遠(yuǎn)端置入第 3 枚單皮質(zhì)螺釘完成遠(yuǎn)端鋼板的固定（圖 1 B）。逐個(gè)置入單皮質(zhì)螺釘完成鋼板固定。最后按照標(biāo)準(zhǔn)方式置入擴(kuò)髓髓內(nèi)釘并完成遠(yuǎn)近端鎖釘?shù)墓潭ǎP(guān)閉傷口。
術(shù)后給與患者頭孢唑林?48 小時(shí)預(yù)防感染，并在能夠忍受的情況下進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。傷口愈合順利。患者術(shù)后 3 個(gè)月骨折端出現(xiàn)橋接的骨痂，術(shù)后 6 個(gè)月骨折完全愈合，重返工作崗位。在第 15 個(gè)月進(jìn)行末次隨訪時(shí)，患者無任何不良主訴，X 線顯示脛骨骨折愈合（圖 1 C）。
圖 1. 病例一顯示右側(cè)脛骨干粉碎性骨折
A. 術(shù)中清創(chuàng)后發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重的骨質(zhì)缺損；B. 單皮質(zhì)鋼板螺釘固定維持脛骨的長度和對位，糾正旋轉(zhuǎn)以利于輕松置入髓內(nèi)釘；C. 術(shù)后即刻允許患者在疼痛允許的情況下負(fù)重練習(xí)，而骨折順利愈合。
病例二
48 歲白人女性，行走時(shí)被機(jī)動(dòng)車撞傷。脛骨遠(yuǎn)端明顯畸形，皮膚和神經(jīng)血管完好無開放性傷口。X 線顯示脛骨干節(jié)段性骨折，在近端 1/3 處有一骨折線（圖 2 A，箭頭），遠(yuǎn)端 1/3 結(jié)合處為粉碎性橫行骨折（OTA 分型 42?C 2.3，圖?2 A）。
給與長腿石膏固定，次日手術(shù)。屈膝 15° 進(jìn)行手術(shù)。在脛骨近端以 Gerdy 結(jié)節(jié)為中心做一 5 cm 切口，在必要的時(shí)候這一切口長度足以完成股骨牽引或者外固定架的固定。使用骨撬維持矢狀對位，按照經(jīng)皮微創(chuàng)的方法插入鋼板，間接復(fù)位并維持鋼板偏于脛骨前側(cè)，先置入近端鋼板的后方螺釘以適應(yīng)髓內(nèi)釘?shù)慕藦澢＿M(jìn)行鋼板固定時(shí)，先使用非鎖定螺釘，置入髓內(nèi)釘之后可更換為鎖定螺釘，在必要的地方使用單皮質(zhì)螺釘固定。
術(shù)后允許患者即刻負(fù)重并給與出院回家。患者術(shù)后 6 周骨折端出現(xiàn)橋接骨痂，術(shù)后 3 個(gè)月顯示骨折愈合，術(shù)后 5 個(gè)月恢復(fù)工作，無任何不適癥狀，X 線顯示骨折位線良好，近端骨折塊未向后移位（圖 2 B）。
圖 2. 病例二顯示左脛骨節(jié)段性骨折
A. 近段骨折線無移位（箭頭處）；B. 結(jié)果顯示骨折順利愈合，冠狀面和矢狀面對位良好。
作者認(rèn)為，髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼板固定的方法使復(fù)雜脛骨干骨折變得簡單易處理。在處理多節(jié)段骨折時(shí)，該方法很好地避免近段骨折移位，如病例二。同時(shí)，患者無需顧忌髓內(nèi)釘不穩(wěn)定，可以直接負(fù)重。對于閉合性骨折，該方法簡化骨折的固定，減少手術(shù)時(shí)間和軟組織剝離和損傷。對于開放性骨折，醫(yī)生可以決定完成髓內(nèi)釘固定后是否去除鋼板。低級別開放性骨折可以保留鋼板同時(shí)關(guān)閉傷口，但對于高級別開放性骨折，一般避免鋼板永久性固定，需要臨時(shí)使用鋼板固定。
由于大多數(shù)的脛骨骨折可單純通過鋼板或者髓內(nèi)釘完成固定，因此， 作者并不建議常規(guī)使用髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼板固定治療脛骨骨折。
編輯：王妍
