鎖定髓內釘治療不穩定型股骨轉子間骨折療效可靠
股骨轉子間骨折是老年常見骨折，具有較高的發病率與死亡率。目前對于不穩定型轉子間骨折的治療方式還存在爭議。雖然髓內固定具有較好的生物力學優勢，在臨床中的應用也越來越多，但是頭頸釘切出、股骨干骨折、傷口感染等并發癥也并不少見。從最初的股骨近端髓內釘?PFN? 到日漸流行的防旋型股骨近端髓內釘?PFNA，醫學專家與工程技術人員在不斷地努力和改進。
近期韓國一家公司推出了一種新型鎖定轉子間鎖定髓內釘，其頭頸拉力螺釘的直徑為 11 mm，特殊之處在于 釘子的頂部有 3 個可張開的側翼，閉合置入拉力螺釘后張開側翼完成錨定，從而提高頭頸螺釘的穩定性（圖?1）。
土耳其學者 Temiz 采用該器械進行了 32 例不穩定型股骨轉子間骨折的治療，取得了滿意療效，其研究結果發表在近期的 Injury 雜志。
圖?1. Dyna 鎖定轉子間髓內釘（dyna?locking?trochanteic?nail?DLT）
納入標準為年齡大于 65 歲的不穩定型轉子間骨折患者，接受鎖定轉子間髓內釘治療的患者，隨訪超過 1 年。排除標準：病理性骨折、合并多發骨折，既往同側髖部或股骨骨折，受傷肢體嚴重髖關節炎，受傷前不能行走，以及嚴重的內科合并疾病。最終有 32 例患者納入研究。男性 11 例，占 34.4%，女性 21 例，占 65.6%，平均年齡 72 歲，右髖 14 例，左髖 18 例。按照 AO / OTA 分型，A2 型 19 例（59.4%），A3 型 13 例（40.6%）。
合并癥方面，高血壓患者 9 例（28.1%），糖尿病患者 9 例（28.1%），冠狀動脈疾病患者 8 例（25%），慢性阻塞性肺疾病和糖尿病 4 例（12.5%），既往有腦血管疾病和高血壓的患者 2 例（6.3%）。根據美國麻醉醫師協會標準，ASA2 級和 3 級的患者分別有 24 例（75%）和 8 例（25%）。
采用椎管內麻醉 24 例，全麻 8 例。透視下，骨科牽引手術在床上進行。復位滿意后消毒鋪巾，在大轉子近端 5 cm 處做 3 - 4 cm 的切口，內收下肢 10 - 15°，在大轉子頂點略外處，外翻?6° 插入導絲，擴髓置入鎖定轉子間髓內釘主釘。透視下置入頭頸克氏針，透視后擰入頭頸螺釘進行骨折端加壓。
所有患者均采用靜態鎖定方式進行遠端螺釘的鎖定。常規關閉傷口，不放引流。根據沖洗引流液體量和紗布稱重評估出血量。手術時間從切開皮膚到完成縫合傷口。
術后給予低分子肝素、預防性抗生素等治療。術后第一天允許患者下地，術后 6 周允許患者在可以忍受和助行器或拐杖的輔助下完全負重。術后第 2 個 6 周開始使用單拐輔助。
圖 2.? 病例 30，72 歲女性
A：術前 X 線顯示 31A - 3 型骨折；B：術后早期 X 線片?C 術后 12 個月的 X 線，骨折完全愈合。?
圖 3. 病例 22，72 歲男性
A：術前 X 線顯示?31A?- 2 型骨折；B：術后早期 X 線片，可以看到大轉子骨折塊分離?C 術后 12 個月的 X 線，轉子間骨折完全愈合，但是大轉子骨折仍未愈合。
本組患者平均手術時間為 36.3 分鐘，平均失血量為 185.9 ml，7 例患者（21.8%）因為血紅蛋白較低而需輸血。患者平均住院時間為 6 天，從住院到手術的時間間隔平均為 2.9 天。術后平均隨訪 18.3 個月。患者的 Harris 評分平均為 63.4，優 2 例（6.3%），良 21 例（65.6%），可 7 例（21.8%），差 2 例（6.3%）。
根據改良 Baumgaertner 復位標準，優 21 例（65.6%），良 9 例（28.1%），差 2 例（6.3%）。29 例患者的尖頂距小于 25 mm，占 90.6%，而另外 3 例患者為 25 mm。平均尖頂距為 15.5 mm。術后以及末次隨訪時的頸干角平均為 129.18° 和 128.68°，并無顯著差別。所有患者均獲得骨折愈合（圖 2），平均愈合時間為 13.1 周。3 例患者（9.4%）在一年后的隨訪時出現了 5° 的髖內翻。沒有螺釘切出和再次手術的患者，也未發現重度骨性關節炎的患者。
在并發癥方面，17 例患者（53.1%）出現了并發癥，但是沒有一例患者在術后 1 年內需再次手術。術中有 5 例患者（15.6%）在插入髓內釘時出現了大轉子骨折。但是沒有患者出現股骨干骨折、螺釘切出等其他與內置物相關的并發癥。4 例患者（12.5%）出現淺表傷口感染，采用靜脈抗生素治療。1 例出現了深靜脈血栓和淺表傷口感染。繼發性髖內翻 3 例，占 9.4%。異位骨化 4 例，占 12.5%，Brooker2 級 3 例，3 級 1 例。
此項研究屬于回顧性研究，存在缺少對照組、樣本量較少、隨訪時間較短等缺陷。但是作者認為根據臨床結果依然可以認為在老年不穩定型轉子間的治療中，可以使用 DLT 鎖定轉子間髓內釘。該髓內釘屬于微創手術，可以提供良好的穩定性，骨質疏松的患者可以進行早期運動和負重練習。
