COA2015 唐海教授：椎體壓縮性骨折管理的 ACR 標準
2015 年 11 月 19 日，中華醫學會第 17 屆骨科學術會議暨第十屆 COA 國際學術大會在重慶召開，在骨質疏松分會場來自北京友誼醫院的唐海教授以《ACR Appropriateness Criteria Management of Vertebral Compression Fractures》為例向與會者介紹了椎體壓縮性骨折管理的 ACR 標準，該文章于 2014 年 11 月發表在 Journal of the American Collage of Radiology 雜志上。
圖為唐海教授發表演講 高瑞秋 / 攝
唐教授提到，椎體壓縮性骨折管理的 ACR 標準是針對骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）和腫瘤導致的椎體壓縮性骨折的最新回顧。文中討論了椎體壓縮性骨折的影像學評價。根據目前的進展，對經皮椎體成形術、椎體后凸成形術和藥物治療進行了文獻綜述。
ACR 標準（ACR Appropriateness Criteria）是由一個多學科的專家小組對具體臨床狀況進行回顧的循證指南，每 3 年更新一次。專家小組對指南的發展和回顧，包括對同行評審期刊和當前醫學文案的廣泛分析，并應用建立共識的科學方法（Modified Delphi) 去評價影像學及治療方法的適應性。
唐教授提到，ACR 標準主要包括保守治療、術前影像學、經皮椎體成形術（PVP）、椎體后凸成形術（PKP）和開放后凸成形術。
在提及保守治療時，唐教授說保守治療初始是常規治療疼痛性椎體壓縮骨折治療的方法。包括藥物治療、固定或非固定的方法。藥物治療包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和麻醉劑，但存在并發癥，如胃腸道潰瘍（40%）、潰瘍性出血或穿孔、便秘（41%）、惡心（32%）、嗜睡（29%）。骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCFs）患者大多數疼痛會自行消失，甚至無需服藥。椎體強化術在 1980 年代后期開始用于治療保守治療失敗的患者。保守治療失敗被定義為口服藥物后難以緩解疼痛或相關藥物使用存在禁忌癥。
在提及術前影像學時，唐教授從 X 線、MRI 檢查、CT 檢查分別進行講解。部分學者認為局部棘突叩痛陽性與相關的脊柱 X 線可以明確診斷，但無法明確判斷患者骨折的原因。MRI 檢查可敏感的檢測骨折的程度及隱匿性骨折；區分多發慢性椎體骨折；可用于輔助鑒別椎體骨折的良惡性。CT 檢查經常用于為延伸到脊柱后柱的骨折的詳細分析；評價椎體成形術后椎弓根和椎體后方皮質的完整性。
在提及經皮椎體成形術時，唐教授說到，自上世紀 90 年代起，PVP 被用于治療 OVCFs。89% - 93% 的患者 PVP 術后疼痛明顯減輕，其中 ≤ 40% 的患者疼痛完全消失；56% - 95% 的患者改善了日常活動能力。對于疼痛的緩解與生活質量的改變，與保守治療相比，PVP 術后 1 年內效果明顯，≥ 1 年效果差別不大。由于 PVP 術后快速的鎮痛效果及允許早期活動，越來越多的證據支持 PVP 治療惡性腫瘤骨轉移導致的病理性骨折。
同時，唐教授對經皮成形術的術后并發癥進行了詳細闡述。常見并發癥包括：骨水泥滲漏（無癥狀或有癥狀）；骨水泥肺栓塞（無癥狀或有癥狀）；神經功能損傷；出血或血腫、感染等。遲發型并發癥包括：臨近椎體再骨折或遠離椎體再骨折，但是對于此類骨折是否屬于手術長期并發癥，由于缺乏大量的前瞻性隨機試驗，目前難以評估。
在提及椎體后凸成形術時，唐教授提到部分學者認為，由于采用球囊擴張，PKP 比 PVP 有更好的畸形矯正能力。但多項臨床試驗均表明，兩者在預期效果上無顯著差異，且兩者均發生了同種類型的并發癥。有或無神經神經癥狀的脊柱粉碎性骨折，相比 PVP，PKP 可能提供了更好的控制角度、骨矯正和骨水泥的沉積（原因可能是球囊擴張恢復了部分椎體高度，并提供了一個可低壓注射水泥的空間）。由于球囊擴張椎體空間在注射之前，PKP 相比 PVP 可減少骨水泥的滲漏。
在提及開放后凸成形術時，唐教授說開放后凸成形術是椎體強化術的有效變形，主要涉及椎體后凸成形術聯合外科手術，包括了椎板切除術、椎板減壓術、短節段椎體固定術或后路內固定等。目前傾向用于無骨質疏松癥的創傷性粉碎性骨折患者，在骨質疏松患者中應用此手術，其硬件并不達標，因為骨質疏松的椎體本身強度較差，不易固定。
最后唐教授做了如下總結，保守治療是傳統一線治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的方法。椎體強化術的使用存在爭議，由于前兩次獨立的一級試驗表明 VP 與假手術組相比沒有明確的臨床有效性，這些研究結論使得醫學界對椎體強化的療效有分歧。盡管存在爭議，使用椎體強化術來治療疼痛性骨質疏松性和惡性椎體骨折已成為趨勢。如果 VP 被推薦使用于治療骨質疏松或惡性骨折，應該用于那些保守治療失敗的或者不能耐受保守治療的患者。
丁香園發自重慶
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