COA2015 王成教授：前交叉韌帶重建術后關節(jié)感染應對
在中華醫(yī)學會第十七屆骨科學術會議暨第十屆 COA 國際學術大會上，北京大學第三醫(yī)院王成教授就前交叉韌帶重建（ACL-R）術后膝關節(jié)感染的診斷、治療做了發(fā)言。
圖為王成教授作報告 孫亞英 / 攝
ACL-R 術后感染是臨床上亟待避免的一項并發(fā)癥。那么如何判斷患者是否出現(xiàn)術后關節(jié)感染？
白細胞（WBC）、中性粒細胞（PMNN）、血沉（ESR）、C 反應蛋白（CRP）和纖維蛋白原（FIB），這五個指標的升高對感染診斷起到了指導意義。
其中，CRP 是最為敏感的指標，聯(lián)合 ESR 變化可幫助診斷感染，并可評估清理手術效果。正常 ACL 術后 CRP 水平 3 天達到峰值，2 - 3 周后回落至正常，ESR 一周時達到峰值，1 個月恢復正常。當出現(xiàn)感染并進行關節(jié)腔清理后，CRP 在術后即刻下降，2 周恢復至正常，而 ESR 則在術后 3 天達到峰值，1 個月恢復正常。
另外，王成教授認為對診斷最有幫助的檢查是關節(jié)腔穿刺，進行關節(jié)液檢查。感染后關節(jié)液呈黃綠色渾濁狀，白細胞計數(shù) ＞ 5 萬，多核細胞比例 ＞ 90%。生化檢查則發(fā)現(xiàn)糖含量下降。關節(jié)液細菌培養(yǎng)的陽性率并不高，45 例患者中有 28 例陽性（62.2%）。導致感染最常見的細菌為凝固酶陰性得葡萄球菌（71.4%），其次為金葡菌（21.4%）。
對于 ACL-R 術后關節(jié)感染的治療方法，王成教授對保守治療（靜脈抗生素 + 關節(jié)穿刺沖洗）以及手術治療（鏡下病灶清理 + 滑膜全切 + 關節(jié)沖洗）進行了比較后發(fā)現(xiàn)：保守治療后患者體溫恢復正常的時間平均為 8 天，靜脈抗生素停藥時間平均為 26.4 天，而手術治療后患者體溫恢復正常的平均時間為 1.7 天，靜脈抗生素停藥時間平均 20.6 天。
由此，王成教授認為，保守治療見效慢，病情遷延增加了并發(fā)癥出現(xiàn)的風險，故建議關節(jié)感染一經(jīng)確認，急診行關節(jié)鏡清理手術。
對于移植物，王成教授的觀點是第一次清創(chuàng)術時若移植物完整可予以保留。切除指征包括：移植物失敗，使用異體肌腱，持續(xù)感染（＞ 2 周）。
對于靜脈滴注的抗生素類型，可根據(jù)感染的細菌類型選取。由于感染菌多為葡萄球菌，故早期可予以萬古霉素或光譜三代頭孢，隨后可根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果選取相應抗生素。停藥時間：靜脈抗生素治療 2 - 3 周后，換用口服抗生素治療 2 - 3 周。
最后，對于 ACL-R 術后患者康復時機的選擇，王成教授認為踝泵和肌肉練習術后即可展開，而活動度練習則需待患者體溫恢復正常后 7 天，CRP 逐漸下降至 2 mg/ml 以內方可進行。
丁香園發(fā)自重慶
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