COA 2015：正確認(rèn)識經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)
11 月 20 日，在中華醫(yī)學(xué)會第十七屆骨科學(xué)術(shù)會議暨第十屆 COA? 國際學(xué)術(shù)大會（COA 2015）分會場，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院的周躍教授向與會者講述了經(jīng)皮椎間孔技術(shù)。
周教授在會議中說，隨著經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（PELD）技術(shù)的不斷改進(jìn)和在國內(nèi)的廣泛發(fā)展，出現(xiàn)了不少了臨床問題和疑問。近 5 年來，隨著 PELD 技術(shù)在國內(nèi)的迅猛開展，部分醫(yī)生誤認(rèn)為這種技術(shù)是一項(xiàng)新近發(fā)展起來的技術(shù)，實(shí)際上 PELD 技術(shù)既是一項(xiàng)開展最早的脊柱微創(chuàng)外科內(nèi)鏡技術(shù)，也是一項(xiàng)正在煥發(fā)青春的技術(shù)。
隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和發(fā)展，以及縣級手術(shù)設(shè)備如激光、射頻、手術(shù)導(dǎo)航和手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，使經(jīng)皮椎間孔技術(shù)發(fā)生了革命性的變化，已成為當(dāng)今最具發(fā)展?jié)摿妥钗?chuàng)的脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)。
周教授對如何正確選擇 YESS 技術(shù)和 TESSYS 技術(shù)做了進(jìn)一步介紹。目前臨床上最常采用的術(shù)式分別為：Yeung 等介紹的經(jīng) Kambin 安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)行間接椎間盤減壓的 YESS 技術(shù)和 Hoogland 等設(shè)計的經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)行直接神經(jīng)根松解和減壓的 TESSYS 技術(shù)。
雖然這兩種技術(shù)都是在局麻下經(jīng)后外側(cè)入路行腰椎間盤切除，但無論在手術(shù)理念、穿刺方向和手術(shù)工作套管的放置部位都有所不同，都有各自的最佳適應(yīng)證。YESS 技術(shù)最適合椎間盤源性腰痛的髓核減壓和撕裂纖維環(huán)成形術(shù)，而 TESSYS 技術(shù)卻最適合巨大的椎間盤脫出和游離的椎間盤組織的直接摘除，兩種技術(shù)之間存在相輔相成的關(guān)系。
在提到如何看待經(jīng)椎間孔入路與經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)之間的關(guān)系時，周教授說經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)作為經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)中的重要組成，主要用于高髂嵴和 L5 橫突肥大，經(jīng)椎間孔入路特別困難的 L5-S1 椎間盤突出和脫出患者。唐教授認(rèn)為 PEID 技術(shù)不能作為常規(guī)的手術(shù)方式用于各種類型，多個節(jié)段的腰椎間盤突出癥患者，更不能用它代替經(jīng)典的 PELD 技術(shù)。
經(jīng)典的 PELD 技術(shù)可在局麻下經(jīng)腰椎側(cè)后方入路進(jìn)入椎間盤內(nèi)或神經(jīng)根與硬膜囊前間隙，不但可以直接摘除脫出或游離的椎間盤組織，而且也不需要牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，對椎管內(nèi)環(huán)境干擾非常小，不會導(dǎo)致傳統(tǒng)后路經(jīng)椎板間隙入路所導(dǎo)致的椎管內(nèi)粘連。
相反，PEID 手術(shù)雖然手術(shù)切口叫纖維椎間盤切除術(shù)（MED）手術(shù)要小，但仍然需要切開黃韌、用工作導(dǎo)管牽開神經(jīng)根和硬膜囊，不可避免的造成不同程度的椎管內(nèi)粘連，甚至易造成神經(jīng)根的牽拉損傷。因此，周教授認(rèn)為對于腰椎間盤突出的微創(chuàng)外科手術(shù)治療，除個別特殊病例外，應(yīng)盡力選擇 PELD 治療。
接著，周教授談了如何正確對待 PELD 手術(shù)與 MED 手術(shù)的臨床價值。MED 手術(shù)吸取了傳統(tǒng)后路椎板間隙開窗技術(shù)與內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)技術(shù)之優(yōu)點(diǎn)，通過一系列擴(kuò)張通道來完成手術(shù)入路的建立，并通過 1.6 cm 微創(chuàng)工作通道來完成過去只有通過開放手術(shù)才能完成的錐孔開窗、小關(guān)節(jié)切除、神經(jīng)根管減壓及椎間盤切除等手術(shù)。
由于先進(jìn)的攝、錄像系統(tǒng)將操作視野放大了 64 倍，與直視下的手術(shù)相比，在術(shù)中能更加準(zhǔn)確的辨認(rèn)和保護(hù)好手術(shù)視野區(qū)的硬脊膜囊、神經(jīng)根和椎管內(nèi)血管叢，同時清晰的手術(shù)視野又確保更加安全精準(zhǔn)的完成各種手術(shù)操作，有效避免傳統(tǒng)手術(shù)視野小、操作粗暴和骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞較大的缺點(diǎn)，最大限度保留脊柱后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性，從而有效降低術(shù)后瘢痕粘連和腰椎不穩(wěn)定的發(fā)病率。
MED 技術(shù)是在傳統(tǒng)經(jīng)典的后路開窗手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來，學(xué)習(xí)曲線較短，手術(shù)操作易掌握，手術(shù)適應(yīng)證廣，無放射性損傷。而 PELD 手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，手術(shù)操作難度較高，醫(yī)生的 X 射線損傷較大，但手術(shù)的創(chuàng)傷小，椎管內(nèi)干擾少，患者恢復(fù)快，是目前治療腰椎間盤突出癥最微創(chuàng)的外科手術(shù)，同時在復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥和下腰椎手術(shù)后失敗綜合征的翻修中，具有無法比擬的獨(dú)特手術(shù)效果。
目前的 PELD 技術(shù)或 PEID 技術(shù)還難以達(dá)到 MED 手術(shù)的充分減壓效果，因此，MED 手術(shù)不但不會被淘汰，而且還有進(jìn)一步發(fā)展的空間。
在談到如何規(guī)避 PELD 手術(shù)風(fēng)險與并發(fā)癥時，周教授說 PELD 手術(shù)最常見風(fēng)險是術(shù)后椎間隙的感染、神經(jīng)根的損傷、硬膜囊的撕裂、椎管內(nèi)的出血和瘢痕粘連。雖然臨床上 PELD 外科手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但手術(shù)風(fēng)險依然存在，一旦發(fā)生將是災(zāi)難性的，手術(shù)者必須了解和重視。
PELD 手術(shù)因特殊的手術(shù)入路有增加額外的醫(yī)源性損傷的風(fēng)險。為保證手術(shù)安全而采用局部麻醉，這是因?yàn)榛颊咛幱谇逍褷顟B(tài)，能把術(shù)中疼痛感受迅速反饋給醫(yī)生，以幫助醫(yī)生了解判斷術(shù)中的安全性。對大多數(shù)椎間盤突出和椎間盤源性疼痛，經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生都會選擇經(jīng)皮椎間孔鏡下側(cè)后方入路作為治療方式。新式的神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀器、影像系統(tǒng)、內(nèi)鏡和手術(shù)器械的不斷研發(fā)和應(yīng)用必將促進(jìn)該技術(shù)的飛速發(fā)展。技術(shù)的改良和影像導(dǎo)航的應(yīng)用有助于減緩學(xué)習(xí)曲線。
最后，周教授總結(jié)道，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)前途光明。氣發(fā)展趨勢應(yīng)該是：促進(jìn)椎間盤組織的修復(fù)而不是切除，促進(jìn)椎間組織的再生而不是任其自行愈合，盡力保留椎間盤的運(yùn)動功能而不是過度的融合。
