快速上手指南：中國骨質疏松性骨折診療
近日，《中華骨與關節外科雜志》推出了《中國骨質疏松性骨折診療指南》，本文為您整理了指南精華部分， 沒記住要點的朋友們一起來看看吧！
骨質疏松癥是一種全身性、代謝性骨骼系統疾病，其病理特征為骨量降低、骨微細結構破壞、骨脆性增加，骨強度下降，易發生骨折，絕經后婦女多發。指南內容主要針對原發性骨質疏松癥導致的骨折。
骨質疏松性骨折治療基本原則：
復位、固定、功能鍛煉以及抗骨質疏松。
骨質疏松性骨折診斷要點：
1. 骨質疏松性骨折史或輕微外傷史；
2. 可出現疼痛、腫脹、功能障礙等癥狀；
3. 畸形、骨擦感（音）、異常活動等體征；
4. 椎體壓縮性骨折，可致身高變矮或駝背畸形。
檢查方法
1. 影像學檢查
（1）普通 X 線檢查：①攝片應包括損傷部位上、下鄰近關節，髖部骨折應包括雙側髖關節；②除有骨折征象外，還有骨質疏松的表現；③椎體壓縮骨折時，有楔形變或「雙凹征」，部分可表現為椎體內「真空征」、假關節形成。
（2）CT 檢查：關節內或關節周圍骨折、椎管內壓迫情況等，可考慮 CT 檢查；而移位復雜的髖部、踝部、肱骨近端骨折，需應用 CT 和（或）三維成像。
（3）MRI 檢查：①可診斷隱匿性骨折；②可判斷骨折是否愈合，未愈合的骨折 TIWI 為低信號、T2WI 為高或等信號，抑脂序列呈高信號。
（4）骨掃描（SPECT/ECT）：適于不能行 MRI 檢查的患者，有助于判斷疼痛責任椎體。
2. 骨密度檢查
雙能 X 線吸收法（DXA）測定：T 值 ≥－1.0 SD 屬正常；-2.5 SD < T 值 < -1.0 SD 為骨量低下或骨量減少；T 值 ≤ -2.5 SD 為骨質疏松癥；降低程度符合骨質疏松癥診斷標準，同時伴有一處或多處骨折為嚴重骨質疏松癥。
3. 實驗室檢查
為常規術前檢查，必要時檢查血鈣磷、24 小時尿鈣、25（OH）VitD、降鈣素和甲狀旁腺激素等。
常見骨質疏松性骨折部位的治療
1. 脊柱骨折
為最常見的骨質疏松性骨折。骨質疏松性脊柱骨折往往外傷較輕或無明顯外傷史，易漏診或誤診為腰背肌勞損。
治療方法：
（1）非手術治療
癥狀及體征較輕，影像學檢查為輕度壓縮骨折、無法耐受手術者可采取非手術治療。
臥床休息 3-4 周，腰背部墊軟枕。下地活動時建議佩戴支具。
對癥治療：疼痛明顯者，可給予鎮痛藥。降鈣素可減少骨折后急性骨丟失，也可在一定程度上緩解骨折后急性骨痛。
（2）微創手術治療
①適應證：非手術治療無效、疼痛明顯；不宜長時間臥床者；不穩定壓縮骨折；骨折塊不愈合或內部囊性變、椎體壞死；能耐受手術。
②絕對禁忌證：無法耐受麻醉、手術的患者；無痛的骨質疏松性脊柱骨折。相對禁忌證；有出血傾向者；身體其他部位有活動性感染；椎體嚴重壓縮骨折。
③治療方法：可選經皮椎體后凸成形術（PKP）或經皮椎體成形術（PVP），建議術中活檢。
（3）開放手術治療
有神經壓迫癥狀、體征或需截骨矯形的患者，以及不適合微創手術的不穩定骨折患者，可考慮開放手術治療。必要時可在內固定周圍采用局部注射骨水泥增強技術，以增強內固定的穩定性。
2. 髖部骨折
髖部骨質疏松性骨折主要包括股骨轉子間骨折和股骨頸骨折，是嚴重的骨質疏松性骨折，一般需要外科治療。非手術治療包括臥床、牽引、支具固定、營養支持等治療措施。髖部骨折后有超過 20% 的患者會在 1 年內因各種并發癥死亡，20% 的患者將在 1 年內再次骨折。
（1）股骨轉子間骨折
若條件允許，應盡早手術治療，并推薦早期部分或完全負重活動。
髓內固定：對于穩定型和不穩定型轉子間骨折均可選擇髓內固定；
髓外固定：主要適用于穩定型骨折；
人工髖關節置換：僅適用于一些特殊病例，例如嚴重骨質疏松患者，股骨轉子間粉碎性骨折依靠內固定很難達到牢靠固定；或骨折同時伴有髖關節疾病，或陳舊性骨折患者。
（2）股骨頸骨折
手術治療，包括：
空心加壓螺釘內固定：適用于沒有移位或低移位傾向的穩定型骨折。
動力髖螺釘：適用于骨折線近乎垂直、移位傾向大的患者。
髖關節置換：用于移位或不穩定型骨折。對于高齡、活動量不大、身體條件差、合并癥多，髖臼無明顯退變的患者推薦采用半髖置換。其他患者可選擇全髖置換。
3. 橈骨遠端骨折
常呈粉碎性、累及關節面，易殘留畸形和疼痛，造成前臂、腕關節和手部功能障礙。
治療方法：
（1）非手術治療
對于可恢復關節面平整及正常掌傾角和尺偏角、以及能夠恢復橈骨莖突高度的橈骨遠端骨折，可采用手法復位、石膏固定等非手術治療。
（2）手術治療
對復位后橈骨短縮超過 3 mm、側位 X 線片示背側成角超過 10 度、關節面臺階超過 2 mm 的患者推薦手術治療。
根據骨折的具體情況選用經皮撬撥復位克氏針內固定、切開復位鎖定加壓接骨板（LCP）內固定、外固定支架、橈骨遠端骨折髓內釘等技術。
4. 肱骨近端骨折
治療方法
（1）非手術治療
無移位或輕度移位的骨折，或不能耐受麻醉或手術的體弱患者可選擇頸腕吊帶懸吊治療。
（2）手術治療
對于有移位骨折的患者，目前主張早期手術。包括張力帶、拉力螺釘、經皮克氏針、鎖定接骨板固定、髓內釘內固定等。
對于老年高齡、嚴重粉碎性骨折或伴肱骨頭骨折的患者，可行人工肱骨頭置換術。術后肩關節應進行早期功能鍛煉。
骨質疏松性骨折的其他治療
1. 系統性管理
全面評估患者的全身狀況、器官功能、風險及預后，實施手術或非手術的綜合處理。
2. 抗骨質疏松治療
重視圍手術期抗骨質疏松治療。
抗骨吸收抑制劑：可能會使骨折修復過程中的骨痂變大，此種大骨痂也可能提供了更高的生物力學剛度和強度。
雙膦酸鹽：規范化的常規劑量使用對骨折愈合無不利影響，可考慮序貫治療，療程為 3-5 年。
甲狀旁腺素和維生素 K2：有利于成骨。
鮭魚降鈣素：能減少急性骨丟失，緩解骨質硫松性骨痛，必要時可采用間歇性重復給藥。
3. 藥物治療
（1）基礎治療藥物：維生素 D、鈣制劑。建議每日額外補充元素鈣 500-600 mg。每日補充普通維生素 D 800－1000 IU。
（2）活性維生素 D：老年人腎功能不全及 1a 羥化酶缺乏者，應補充活性維生素 D，注意監測血鈣與尿鈣。
（3）抗骨吸收藥：雙麟酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調節劑、雌孕激素替代治療等。
（4）促骨形成藥：PTH 1-34片片段。
（5）雙向作用機制藥物：活性維生素D、維生素K2?等。
（6）中成藥或中藥：例如補腎壯骨類藥物、含黃酮類生物活性成分等中藥。
用藥原則：
骨折前已用抗骨質疏松藥物者，可繼續應用；骨折后需長時間臥床者是否加強抗骨吸收藥物，根據骨折后骨轉換指標決定。
骨折前未用抗骨質疏松藥物者：①骨折后急診或早期進行內固定手術者，在手術后患者全身情況穩定時，建議適時進行抗骨質疏松治療。②骨折后暫時不做手術或保守治療患者待全身創傷反應穩定時，建議適時進行抗骨質疏松治療。
4. 物理療法
物理療法簡便、無創、有效而安全，可促進骨折愈合。低強度脈沖超聲（LIPUS）、脈沖電磁場（PEMF）、體外沖擊波（ESWT）、功能性電刺激（FES）和振動波等多種物理治療方法均可選用。
5. 康復訓練
建議采用主動運動與被動運動相結合，以主動運動為主的運動方式。循序漸進，避免粗暴操作。
6. 運動療法
以負重運動和抗阻運動為主，如：快步走、啞鈴操、舉重、劃船、蹬踏運動等。注意制定個體化酌運動處方，因人而異地選擇運動方式、頻率、時間以及強度。
注：本文提煉自《中國骨質疏松性骨折診療指南》，完整版可查看中華骨與關節外科雜志的《中國骨質疏松性骨折診療指南》全文。
