伊伐布雷定：慢性心衰治療新希望

自 2015 年 9 月起，已獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準上市的全球首個 f 通道阻滯劑伊伐布雷定（商品名：可蘭特），將在我國正式進入臨床應(yīng)用階段。該藥通過降低竇房結(jié)細胞的自律性，可在現(xiàn)有慢性心力衰竭（心衰）藥物治療的基礎(chǔ)上，進一步改善竇性心律且心率 ≥ 75 次/分、伴有心臟收縮功能障礙的慢性心衰患者臨床癥狀和遠期預后。

9 月 11 日-13 日在上海舉行的中華醫(yī)學會第十七次全國心血管大會暨第九屆東方心臟病學會議期間，來自國內(nèi)外心衰領(lǐng)域的多位知名專家接受了媒體采訪，對該藥即將在我國開始的臨床應(yīng)用提出了各自的見解和期望。

關(guān)注心率管理可為心衰患者帶來新的希望

現(xiàn)任歐洲心臟病學會主席 Fausto?Pinto 教授首先介紹了慢性心衰在世界范圍內(nèi)的流行趨勢和主要危害，提出心衰的發(fā)病在歐美國家越來越普遍，在目前現(xiàn)有的包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、以及醛固酮受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用的標準治療基礎(chǔ)上，該病仍然存在很高的死亡和再入院風險，同時也為家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。

心率水平升高被認為是心衰患者遠期預后不佳的一項重要危險因素，基于 SHIFT 研究結(jié)果，在現(xiàn)有標準治療方案基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定，可通過減慢心率的途徑顯著降低心衰患者的心血管死亡和再住院的發(fā)生風險，并因此獲得 2012 年歐洲心衰管理指南推薦，用于進一步改善慢性心衰患者的遠期預后。

中華醫(yī)學會心血管病分會心衰學組組長北京醫(yī)院楊杰孚教授同時指出，目前現(xiàn)行的歐洲心衰指南和 2014 年更新的中國心衰指南中，都明確了心率控制在心衰患者死亡率改善中的重要地位。根據(jù)一項正在進行中的心衰國際多中心調(diào)查研究顯示，我國心衰患者治療的指南依從性，特別是這些患者的心率控制水平，并不十分理想，而且與歐洲各國之間存在著一定的差距。

臨床研究證實，在竇性心律的心衰患者中，伊伐布雷定可以通過減慢心率而降低心衰患者的死亡風險，同時在改善左室重構(gòu)和提高左室射血分數(shù)方面也有明確的益處，適合在心衰患者中長期使用。

伊伐布雷定為心衰的藥物治療提供了更多選擇

中華醫(yī)學會心血管分會心衰學組副組長上海中山醫(yī)院周京敏教授認為，目前我國心衰患者數(shù)量龐大，當前治療對指南依從性不佳現(xiàn)狀的主要原因來自于我國患者對現(xiàn)有的治療藥物，特別是β受體阻滯劑的耐受性較差和部分患者存在禁忌有關(guān)，導致我國心衰患者心率普遍處于較高水平。伊伐布雷定對心衰患者的心肌收縮力和呼吸道都沒有不良影響，在現(xiàn)有治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用能夠更好的控制患者心率，改善其遠期預后，使目前心衰的標準化治療又向前邁進了一步。

Pinto 教授認為，根據(jù)伊伐布雷定在歐洲臨床多年的使用經(jīng)驗，該藥安全性良好，既可以與現(xiàn)有心衰治療藥物聯(lián)合應(yīng)用，又可以在對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受的患者中單獨應(yīng)用，對改善慢性心衰患者遠期預后效果顯著，伊伐布雷定的問世為現(xiàn)有心衰的藥物治療增加了新的選擇。

55-65 次/分是心衰患者較為理想的心率范圍

關(guān)于歐洲和我國心衰指南中將伊伐布雷定使用時的初始心率定義為 ≥ 70 次/分，低于說明書中心率需 ≥ 75 次/分的差異，楊杰孚教授表示，心率 ≥ 70 次/分是 SHIFT 研究的患者入選標準，該研究證實在這部分人群中，伊伐布雷定能帶來包括心血管死亡以及因心衰惡化再入院風險的顯著下降，因此歐洲和我國指南將其作為初始治療心率作為推薦。

由于心衰患者的基礎(chǔ)心率越快，遠期預后越差，在該研究的進一步亞組分析中也顯示，心血管不良事件風險更高的心率 ≥ 75 次/分的亞組人群中，通過使用伊伐布雷定減慢心率可以得到更為顯著的獲益。在實際的臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)盡可能將心衰患者的心率控制在 70 次/分以下，特別是在合并有冠心病的心衰患者中，更低的心率水平將為患者帶來更佳的遠期預后。

中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭分會主任委員阜外心血管病醫(yī)院心衰診治中心張健教授指出，關(guān)于慢性心衰患者的心率控制標準，根據(jù)目前專家的普遍共識以及我國心衰指南中的明確定義，在沒有低血壓發(fā)生的狀況下，將心率控制在 55-65 次/分之間，對心衰患者的預后改善幫助最大。

在我國臨床實踐中大多數(shù)患者因不能耐受較高劑量的β受體阻滯劑，心率水平多處于 70 次/分以上，此時可以考慮基于指南的推薦，通過加用伊伐布雷定使患者的心率得到進一步的控制。

早期使用伊伐布雷定可使心衰患者更多獲益

關(guān)于伊伐布雷定在慢性心衰患者中的使用時機問題，楊杰孚教授認為，伊伐布雷定特異性作用于竇房結(jié)，在減慢患者心率的同時不影響心肌收縮力和和傳導能力，在一定程度上彌補了 β 受體阻滯劑的不足，早期使用理論上來說可以為患者帶來益處。

周京敏教授提出，在心衰由急性階段向慢性期轉(zhuǎn)化的過程中，β受體阻滯劑的負性肌力作用很大程度上限制了該藥的廣泛使用以及劑量調(diào)整。基于國外的臨床研究結(jié)果，由于伊伐布雷定在減慢心率的同時對心肌收縮力和血壓都沒有不良影響，在β受體阻滯劑起始應(yīng)用的早期階段聯(lián)合應(yīng)用該藥，將有助于患者的早期心率控制，且該藥對患者心臟功能的改善作用還可以促進未來β受體阻滯劑的劑量上調(diào)。

最后，張健教授總結(jié)道，由于伊伐布雷定目前剛剛進入我國，還需要在今后的臨床應(yīng)用中逐漸積累使用經(jīng)驗。該產(chǎn)品的出現(xiàn)并不意味著β受體阻滯劑在慢性心衰患者中的治療地位會被取代，而將成為目前心衰標準治療中的又一個重要組成部分。伊伐布雷定的到來為我國慢性心衰治療提供了新的選擇，也為我國廣大慢性心衰患者帶來了新的希望。

編輯： 青柳    來源：丁香園