ESC2015 指南: 非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征（中文版）
關(guān)于可疑非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征（ACS）患者的診斷、風險分層、影像學(xué)檢查和心律監(jiān)測的若干建議
診斷和風險分層（1）建議結(jié)合患者的病史、癥狀、重要體征、其他體格檢查發(fā)現(xiàn)、 ECG 和實驗室檢查結(jié)果等，對患者進行基本診斷以及行短期的缺血和出血風險分層。（I，A）
（2）建議患者就診后 10 min 內(nèi)迅速行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查，并立即讓有經(jīng)驗的醫(yī)生查看結(jié)果。為了防止癥狀復(fù)發(fā)或者診斷不明確，有必要再次行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查。（I，B）
（3）如果標準導(dǎo)聯(lián) ECG 結(jié)果陰性，但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加 ECG 導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）
（4）建議檢測心肌鈣蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 內(nèi)獲取結(jié)果。（I，A）
（5）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果，建議行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B）
（6）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果以及確認可用 0 h/1 h 算法，建議行 0 h 和 1 h 的快速排查和確診方案。如果前兩次肌鈣蛋白檢測結(jié)果陰性但臨床表現(xiàn)仍然提示 ACS，建議在 3-6 h 之后再做一次檢查。（I，B）
（7）建議使用現(xiàn)有的風險分數(shù)來診斷評估患者病情。（I，B）
（8）如果患者預(yù)行冠脈造影，可考慮使用 CRUSADE 分數(shù)量化出血風險。（IIb，B）
2. 影像學(xué)檢查
（1）如果患者無復(fù)發(fā)胸痛、ECG 結(jié)果正常、心肌鈣蛋白檢查結(jié)果正常（最好是高敏），但仍然懷疑存在 ACS，建議行無創(chuàng)性的負荷試驗誘發(fā)缺血，結(jié)果不理想再進一步考慮有創(chuàng)性的檢查。（I，A）
（2）建議行超聲心動圖以評估局部和全左心室功能，以及確診和排查鑒別診斷。（I，C）
（3）如果心肌鈣蛋白和/或 ECG 結(jié)果陰性，但仍懷疑低中度 CAD，可考慮行 MDCT 冠脈造影檢查。（IIa，A）
3. 監(jiān)測方法
（1）建議持續(xù)監(jiān)測心律，直到排除或確診 NSTEMI。（I，C）
（2）建議將 NSTEMI 患者收入監(jiān)護病房。（I，C）
（3）對于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的低危 NSTEMI 患者，建議行 24 h 心律監(jiān)測或者 PCI。（IIa，C）
（4）對于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的中高危 NSTEMI 患者，建議行至少 24 h 的心律監(jiān)測。（IIa，C）
（5）如果患者缺乏持續(xù)缺血的體征或癥狀，或許部分患者應(yīng)考慮行不穩(wěn)定型心絞痛的心律監(jiān)測（例如疑似冠脈痙攣或提示相關(guān)心律失常的癥狀）。（IIb，C）
關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 的抗缺血藥物的若干建議
1. 如果患者持續(xù)表現(xiàn)缺血癥狀且無β受體阻滯劑的禁忌癥，建議早期開始β阻劑治療。（I，B）
2. 除非患者的心功能進展為 Kilip III 或者更高，建議持續(xù)使用β受體阻滯劑。（I，B）
3. 對于反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩解癥狀；對于反復(fù)發(fā)作的心絞痛、難控性高血壓或者有心衰的體征的患者，建議靜脈給藥。（I，C）
4. 對于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建議選用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯劑。（IIa，B）
關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者應(yīng)用抗血小板藥物的若干建議
1. 口服抗血小板藥物治療
（1）對于所有沒有禁忌癥的患者，建議使用口服阿司匹林，初始計量為 150-300 mg 以及維持劑量為 75-100 mg/天，長期給藥，與治療策略無關(guān)。（I，A）
（2）如果沒有如重度的出血風險之類的禁忌癥，建議在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加 P2Y12 抑制劑，維持治療 12 個月。（I，A）
對于所有中高缺血風險（如心肌鈣蛋白升高）的患者，無論初始治療如何，即使前期已使用了氯匹格雷進行預(yù)治療，若無禁忌癥，建議停用氯匹格雷，換用替格瑞洛（180 mg 符合劑量，90 mg，bid）。（I，B）
對于接下來準備做 PCI 的患者，建議使用普拉格雷（60 mg 符合劑量，10 mg/天）。（I，B）
對于無法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同時需要口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格雷（300-600 mg 負荷劑量，75 mg，qd）。（I，B）
（3）對于疑似有高出血風險且行 DES 植入的患者，建議在植入手術(shù)后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制劑治療方案。（IIb，A）
（4）對于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用普拉格雷。（III，B）
2. 靜脈內(nèi)抗血小板治療
（1）若在 PCI 術(shù)間出現(xiàn)緊急情況或者血栓栓塞，建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（IIa，C）
（2）對于預(yù)行 PCI 治療，且之前未使用 P2Y12 抑制劑的患者，建議使用坎格瑞洛。（IIb，A）
（3）對于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（III，A）
3. 長期 P2Y12 抑制劑治療
在仔細衡量患者的出血和缺血風險之后，可考慮在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加 P2Y12 抑制劑，持續(xù) 1 年。（IIb，A）
4. 一般治療建議
（1）對于有高胃腸出血風險的患者，建議在 DAPT 方案的基礎(chǔ)上添加質(zhì)子泵抑制劑。（I，B）
（2）除非患者有缺血事件的高危因素且臨床實施困難，若服用 P2Y12 抑制劑的患者預(yù)行非緊急非心臟的大手術(shù)，建議延期手術(shù)，替格瑞洛或氯匹格雷停藥后至少 5 天，普拉格雷至少 7 天。（IIa，C）
（3）如果非心臟手術(shù)無法推遲或者合并出血，建議停用 P2Y12 抑制劑，PCI 手術(shù)中植入裸金屬支架和新一代的藥物涂層支架分別停用藥物至少 1 個月和 3 個月。（IIb，C）
關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者抗凝藥物的若干建議
1. 診斷期間，考慮到缺血和出血風險，建議腸道外抗凝藥物。（I，B）
2. 無論管理策略如何，建議使用璜達肝癸鈉（2.5 mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B）
3. PCI 手術(shù)期間，建議將普通肝素+ GPIIb/IIIa 抑制劑換成比伐盧定（0.75 mg/Kg，靜脈注射；術(shù)后 4 h 內(nèi)注射劑量為 1.75 mg/Kg/h）。（I，A）
4. 若患者預(yù)行 PCI 且未服用任何抗凝藥物，建議使用普通肝素，70-100 IU/Kg，靜脈注射（如果同時使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調(diào)整為 50-70 IU/Kg）。（I，B）
5. 對于正在服用璜達肝癸鈉且預(yù)行 PCI 的患者，建議單獨使用普通肝素，靜脈注射（如果同時使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調(diào)整為 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B）
6. 如果璜達肝癸鈉的效果不佳，建議換成低分子肝素（1 mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B）
6. 對于預(yù)行 PCI 手術(shù)且術(shù)前皮下注射過了低分子肝素的患者，可以考慮繼續(xù)使用低分子肝素。（IIa，B）
7. 在普通肝素治療后，且有活化凝血時間作為參考的情況下，可考慮 PCI 術(shù)間大劑量給予普通肝素。（IIb，B）
8. 除非有其他用藥指征，否則 PCI 術(shù)后都應(yīng)考慮停止抗凝藥物。（IIa，C）
9. 不建議切換普通肝素和低分子肝素。（III，B）
10. 對于既往無卒中或 TIA，但處于高缺血風險和低出血風險的 NSTEMI 患者，在停止胃腸外抗凝藥物時候可以考慮使用利伐沙班（2.5 mg，bid，持續(xù)用藥 1 年）。（IIb，B）
關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗凝藥物的若干建議
圖 1. NSTE-ACS 和非瓣膜病變房顫患者的抗栓治療方案
1. 對于有確切口服抗凝藥物（OAC）使用指征的患者，建議在抗血小板治療的基礎(chǔ)上添加 OAC。（I，C）
2. 不管治療方案中 OAC 如何使用，建議對中高危患者早期行冠脈造影檢查（24 h 之內(nèi)）。（IIa，C）
3. 不建議在冠脈造影前在 OAC 的基礎(chǔ)上添加使用「阿司匹林+ P2Y12 抑制劑」的雙聯(lián)抗血小板療法（DAPT）。（III，C）
對于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：
1. 抗凝藥物
（1）不管上一次非口服抗凝藥物（NOAC）的服用時間如何，或者使用維生素 K 拮抗劑（VKA）治療的患者的 INR＜2.5，建議 PCI 術(shù)間添加胃腸外抗凝藥物治療。（I，C）
（2）圍手術(shù)期間，應(yīng)考慮連續(xù)使用 VKA 或者 NOAC 行抗凝治療。（I，C）
2. 抗血小板治療
（1）對于 NSTE-ACS 和房顫患者，在冠脈支架植入術(shù)后，可以考慮將三聯(lián)療法更換為包括 P2Y12 抑制劑的 DAPT。（IIa，C）
（2）如果出血風險較低，可以考慮在維持「OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）或氯匹格雷（75 mg/天）」雙聯(lián)療法 12 個月之后，行「OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）+氯匹格雷（75 mg/天）」三聯(lián)療法，維持治療 6 個月。（IIa，C）
（3）如果出血風險較高，不管植入支架的類型如何，可以考慮在維持「OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）或氯匹格雷（75 mg/天）」雙聯(lián)療法 12 個月之后，行「OAC+阿司匹林（75-100 mg/天）+氯匹格雷（75 mg/天）」三聯(lián)療法，維持治療 1 個月。（Iib，C）
（4）對于部分特殊患者，可以考慮將三聯(lián)療法更換為「OAC+氯匹格雷（75 mg/天）」雙聯(lián)療法。（IIb，B）
（5）不建議將替格瑞洛或者普拉格雷列入三聯(lián)療法方案。（III，C）
3. 血管穿刺路徑和支架類型
（1）對于冠脈造影和 PCI 手術(shù)，橈動脈路徑優(yōu)于股動脈。（I，A）
（2）對于需要服用 OAC 的患者，新型藥物洗脫支架（DES）優(yōu)于裸金屬支架（BMS）。（IIa，B）
4. 對于一般患者，可以考慮在 OAC 的基礎(chǔ)上添加一種抗血小板藥物，維持 1 年。（IIa，C）
關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者出血管理和輸血的若干建議
1. 對于因 VKA 相關(guān)出血事件而面臨生命危險的患者，建議使用 IV 因子凝血酶原復(fù)合物快速逆轉(zhuǎn)抗凝藥物的作用，而不是選用新鮮冰凍血漿或者重組激活因子 VII。另外，若需要反復(fù)靜脈注射維生素 K（10 mg），建議緩慢注射給藥。（IIa，C）
2. 對于因 NOAC 相關(guān)持續(xù)出血事件而面臨生命危險的患者，可以考慮使用凝血酶原復(fù)合物或者激活凝血酶原復(fù)合物。（IIa，C）
3. 對于貧血但無活動性出血證據(jù)的患者，如果出現(xiàn)血液動力學(xué)受損、血細胞比容＜25% 或者血紅蛋白水平低于 7 g/dL，可以考慮輸血。（IIb，C）
關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者預(yù)行冠脈搭橋手術(shù)（CABG）圍手術(shù)期的抗血小板治療的若干建議
1. 無論血管再通的策略如何，如果沒有過分的出血風險等禁忌癥，建議使用「阿司匹林+ P2Y12 抑制劑」的雙聯(lián)抗血小板療法，維持治療 12 個月。（I，A）
2. 建議組織一個心臟團隊，權(quán)衡缺血和出血風險，指導(dǎo) CABG 手術(shù)時間和 DAPT 管理。（I，C）
3. 如果患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定、進行性心肌梗死或者極高危冠脈結(jié)構(gòu)異常，無論抗血小板治療如何，建議立即行 CABG 治療，不予延期。（I，C）
4. 如果患者沒有出現(xiàn)進行性出血事件，建議 CABG 術(shù)后 6-24 h 內(nèi)給予阿司匹林治療。（I，B）
5. 建議 CABG 術(shù)前持續(xù)使用低劑量的阿司匹林。（I，B）
6. 對于預(yù)行 CABG 且在接受 DAPT 的患者，考慮在術(shù)前 5 天停替卡格雷和氯匹格雷，術(shù)前 7 天停普拉格雷。（Iia，B）
7. CABG 術(shù)后，一旦患者病情穩(wěn)定，建議恢復(fù) P2Y12 抑制劑治療。（Iia，C）
8. 在 P2Y12 抑制劑停藥之后，考慮監(jiān)測血小板功能，以縮短 CABG 術(shù)時間窗。（Iib，B）
非 ST 段抬高型 ACS 侵入性冠脈造影和血運重建推薦
1. 患者至少具備以下一項極高危標準：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；藥物難治性胸痛復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛；危及生命的心率失常或心臟驟停；心梗機械性并發(fā)癥；急性心衰伴頑固性心絞痛或 ST 段下移；ST 段或 T 波重復(fù)性動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性 ST 段抬高，推薦立即（<2 h）行介入治療。（I，C）
2. 患者至少具備以下一項高危標準：與心梗對應(yīng)的肌鈣蛋白升高或降低；ST 段或 T 波動態(tài)演變（有癥狀或無癥狀）；GRACE 評分>140，推薦早期（<24 h）行介入治療。（I，A）
3. 患者至少具備以下一項中危標準：患有糖尿病；腎功能不全（eGFR<60 mL/min/1.73 m2）；LVEF<40% 或充血性心力衰竭；早期心梗后心絞痛；最近行 PCI；之前行冠脈搭橋手術(shù)；109<GRACE 評分<140，或者非侵入性檢查時復(fù)發(fā)心絞痛或缺血，推薦 72 小時內(nèi)行介入治療。（I，A）
4. 無上述危險指標以及無癥狀復(fù)發(fā)的患者，推薦介入評估之前行非侵入性檢查（優(yōu)先選擇影像學(xué)檢查）。（I，A）
5. 對于經(jīng)橈動脈冠脈介入診療經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心，推薦經(jīng)橈動脈途徑冠脈造影和 PCI。（I，A）
6. 對于需要行 PCI 的患者，推薦植入新一代藥物洗脫支架。（I，A）
7. 對于多支冠脈病變的患者，推薦根據(jù)臨床情況、合并癥以及疾病嚴重程度（包括病變分布、病變特征和 SYNTAX 評分）選擇血運重建策略（犯罪血管 PCI，多血管 PCI 或冠脈搭橋手術(shù)）。（I，C）
8. 對于因出血風險增加計劃短期雙聯(lián)抗血小板（30 天）治療的患者，考慮使用新一代藥物洗脫支架。（IIb，B）
老年非 ST 段抬高型 ACS 管理推薦
1. 推薦根據(jù)體重和腎功能制定抗血栓治療。（I，C）
2. 對于老年患者，應(yīng)該考慮行侵入性檢查，條件合適的話，可在仔細評估潛在風險和獲益、預(yù)期生命期限、合并癥、生活質(zhì)量、體質(zhì)以及患者價值和偏好后進行血運重建。（IIa，A）
3. 考慮調(diào)整 β 受體阻滯劑、ACEI、ARBs 和他汀藥物劑量預(yù)防藥物副作用。（IIa，C）
關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者慢性腎臟疾病治療的若干建議
1. 建議對所有患者檢查腎小球過濾（GFR）評估腎臟功能。（I，C）
2. 對腎功能正常的患者給予一線抗栓治療，根據(jù)具體情況進行計量調(diào)整（I，B）
3. 建議根據(jù)腎功能障礙的程度，將胃腸外抗凝藥物更換為普通肝素或者調(diào)整璜達肝癸鈉、低分子肝素、比伐盧定和小分子 GPIIb/IIIa 抑制劑的劑量。（I，C）
4. 當 GFR＜30 mL/min/1.73m2 時，將皮下注射或靜脈注射的抗凝藥物改為普通肝素輸注。（I，C）
5. 若患者預(yù)行有創(chuàng)檢查或治療，建議使用低滲或等滲造影劑。（I，A）
6. 仔細權(quán)衡風險利益比，尤其是考慮到腎功能不全的嚴重程度之后，如果有必要的話，建議行冠脈造影檢查。（I，B）
7. 若患者預(yù)行 PCI 治療，建議首選新一代的 DES，而不是 BMS。（I，B）
8. 若患者患有多支血管病變的冠脈疾病（CAD），且手術(shù)風險在可接受的范圍內(nèi)，預(yù)期壽命超過 1 年，則 CABG 優(yōu)于 PCI。（Iia，B）
9. 若患者患有多支血管病變的冠脈疾病（CAD），但手術(shù)風險在超出了可接受的范圍，預(yù)期壽命＜1 年，PCI 優(yōu)于 CABG。（Iia，B）
關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者急性心衰治療的若干建議
1. 建議行緊急心動超聲檢查以評估左心室和瓣膜功能，以及排查機械性并發(fā)癥。（I，C）
2. 對于難治性心絞痛、ST 段改變或者心源性休克的急性心衰患者，建議立即行冠脈造影。（I，B）
3. 對于心源性休克的患者，如果冠脈結(jié)構(gòu)無異常，建議立即行 PCI 檢查。（I，B）
4. 對于心源性休克患者，如果冠脈結(jié)構(gòu)不適于 PCI，建議立即行 CABG。（I，B）
5. 對于發(fā)生機械性并發(fā)癥的 NSTEACS 患者，建議立即組織心臟團隊進行討論。（I，C）
6. 若患者由于機械性并發(fā)癥導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定或者心源性休克，建議行主動脈內(nèi)球囊泵植入。（IIa，C）
7. 建議對心源性休克患者行短期機械性循環(huán)支持。（Iib，C）
8. 不建議對心源性休克的患者常規(guī)行主動脈內(nèi)球囊泵植入。（III，B）
關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 誘發(fā)心衰治療的若干建議
1. 患者病情穩(wěn)定之后 LVEF ≤ 40% ，建議使用 ACEI（如果不耐受則換為 ARB），以減少死亡風險、復(fù)發(fā) MI 和因心衰入院的概率。（I，A）
2. 患者病情穩(wěn)定之后 LVEF ≤ 40% ，建議使用β受體阻滯劑，以減少死亡風險、復(fù)發(fā) MI 和因心衰入院的概率。（I，A）
3. 無論是否已經(jīng)接受 ACEI 或者β受體阻滯劑治療，如果患者的 LVEF ≤ 35% 且癥狀持續(xù)，建議使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，以降低心衰住院率和死亡率。（I，B）
4. 若患者 LVEF ≤ 40%，建議使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，首選依普利酮，以降低心血管疾病住院和死亡率。（I，B）
5. 若患者有重度左心室功能不全（LVEF ≤ 35%），建議行輔助設(shè)備治療（根據(jù) QRS 間期選用 CRT-D 或 ICD）。患者的預(yù)期壽命需＞1 年，且功能狀態(tài)良好。（I，A）
6. 對于 LVEF ≤ 35% 的 CAD 患者，在植入 CAD 或 CRT-D 之前，需考慮做殘余缺血和隨后的血管重建相關(guān)的檢查。在植入 CAD 或 CRT-D 之前，若已行血管重建，建議 6 個月內(nèi)評估不良左心室重構(gòu)。（IIa，B）
糖尿病合并非 ST 段抬高型 ACS 患者管理推薦
1. 血糖控制
（1）推薦所有非 ST 段抬高型 ACS 患者篩查糖尿病，監(jiān)測已知糖尿病或入院高糖血癥患者血糖水平。（I，C）
（2）對于血糖>10 mmol/L（180 mg/dL）的 ACS 患者，應(yīng)考慮降糖治療，根據(jù)合并癥制定降糖目標，避免低血糖發(fā)生。（IIa，C）
（3）對于急性期患者以及晚期心血管疾病、高齡、糖尿病病程長和存在多種合并癥的患者，應(yīng)考慮放寬降糖。（IIa，C）
2. 抗栓治療和介入策略
（1）對于糖尿病和無糖尿病患者均推薦相同抗血栓治療。（I，C）
（2）優(yōu)先推薦侵入性診療。（I，A）
（3）對于基線腎臟損傷或服用二甲雙胍的患者，推薦冠脈造影或 PCI 術(shù)后 2-3 天監(jiān)測腎功能。（I，C）
（4）對于行 PCI 的患者，推薦優(yōu)先選擇新一代 DESs。（I，A）
（5）對于多支冠脈穩(wěn)定型病變，且手術(shù)風險在可接受范圍內(nèi)的患者，推薦優(yōu)先選擇 CABG。（I，A）
（6）對于多支冠脈穩(wěn)定型病變且 SYNTAX 評分 ≤ 22 分的患者，可考慮將 PCI 作為 CABG 替代治療方案。（IIa，B）
房顫合并非 ST 段抬高型 ACS 管理推薦
1. 若無禁忌，推薦所有患者接受抗凝藥物治療。（I，A）
2. 對于房顫合并肌鈣蛋白水平升高的患者，應(yīng)考慮檢查是否存在心肌缺血。（IIa，C）
房顫合并快速心室率患者
1. 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦電復(fù)律。（I，C）
2. 對于非緊急恢復(fù)竇性心律的患者，推薦電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律，旦該方案只適用于房顫發(fā)作<48 h 或經(jīng)食道超聲未見左心耳血栓或已抗凝至少 3 周的患者。（I，C）
3. 對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦靜脈注射β受體阻滯劑減少心室率。（I，C）
4. 若β受體阻滯劑療效不佳，可考慮靜脈注射強心苷類藥物控制心室率。（IIb，C）
5. 對于未使用β受體阻滯劑且無心衰征象的患者，可考慮靜脈注射非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）減慢心室率。（IIb，C）
6. 不推薦使用 I 類抗心律失常藥物。（III，B）
7. 不推薦維納卡蘭。（III，C）
非 ST 段抬高型 ACS 患者血小板減少管理推薦
1. 治療過程中血小板降至<100 000/uL（或相比于基線降低超過 50%），推薦立即停用 GPIIb/IIIa 抑制劑和/或肝素（普通肝素、低分子肝素或其它肝素產(chǎn)物）。（I，C）
2. 對于接受 GPIIb/IIIa 抑制劑治療的患者，當出現(xiàn)嚴重活動性出血或嚴重無癥狀性血小板減少（血小板<10000/uL）時，推薦輸注血小板。（I，C）
3. 對于既往或可疑發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的患者，推薦采用非肝素抗凝。（I，C）
4. 推薦采用無 HIT 風險或 HIT 低風險的藥物，或短期使用普通肝素或低分子肝素，預(yù)防 HIT 的發(fā)生。（I，C）
非 ST 段抬高型 ACS 長期管理推薦
1. 推薦建議所有患者改善生活方式（包括戒煙、規(guī)律運動和健康飲食）。（I，A）
2. 除非存在禁忌，否則推薦盡早啟動高強度他汀治療，并長期維持。（I，A）
3. 除非存在禁忌，否則推薦 LVEF ≤ 40% 或心衰、高血壓或糖尿病患者服用 ACEI，ARBs 可作為 ACEI 替代藥物，尤其是 ACEI 不耐受時。（I，A）
4. 除非存在禁忌，否則推薦 LVEF ≤ 40% 的患者服用β受體阻滯劑。（I，A）
5. 對于非 ST 段抬高型 ACS 后 LVEF ≤ 35% 以及心衰或糖尿病，但無明顯腎功能不全或高鉀血癥的患者，推薦服用醛固酮受體拮抗劑，且優(yōu)先選擇依普利酮。（I，A）
6. 推薦舒張壓目標值<90 mmHg（糖尿病患者<85 mmHg）。（I，A）
7. 患者應(yīng)考慮加入結(jié)構(gòu)完善的心臟康復(fù)項目以改善生活方式和增加治療依從性。（IIa，A）
8. 盡管他汀已達最大耐受劑量，LDL 仍 ≥ 70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者，應(yīng)考慮加用非他汀類降脂藥物進一步降低 LDL-c。（IIa，B）
9. 患者收縮壓目標值應(yīng)<140 mmHg。（IIa，B）
指南管理策略的總結(jié)
1. 最初的評估和路線
圖 2.?NSTEMI-ACS 的初始檢查。
患者最開始可能因胸痛或者其他非典型癥狀就醫(yī)。任何疑似非 ST 段抬高性急性冠脈綜合癥（NSTEMI-ACS）的患者都應(yīng)該被及時的送往急診，交由有經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)生處理。醫(yī)生接診后 10 分鐘內(nèi)應(yīng)該做心電圖檢查，監(jiān)測患者心律。NSTEMI-ACS 的最初診斷應(yīng)該基于以下指標:
（1）胸痛的特點、持續(xù)時間、其他的癥狀相關(guān)的物理檢查（收縮壓、心律、心肺聽診、Killip 分級）。
（2）根據(jù)患者胸痛、年齡、性別、心血管病危險因素、已知的動脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠心病和非心源性疾病表現(xiàn)等評價患者患有 CAD 的可能。
（3）12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（通過 ST 段的異常表現(xiàn)來發(fā)現(xiàn)心肌缺血或者壞死）。
根據(jù)以上的發(fā)現(xiàn)，可對患者作出以下診斷:
STEMI；NSTEMI-ACS 合并進行性缺血或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定；NSTEMI-ACS 不合并進行性缺血或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定；疑似非 NSTEMI-ACS 患者。
當面對疑似非 NSTEMI-ACS 患者 時，應(yīng)該提高警惕，尤其當這類患者處于特殊情況下（患有糖尿病、高齡等）時。最初的治療應(yīng)該包括硝酸脂類物質(zhì)（皮下或者靜脈注射）。如果患者持續(xù)性胸痛，高血壓或者心衰。氧飽和度小于 90% 或者呼吸窘迫的患者應(yīng)該行氧療。
持續(xù)性胸痛患者應(yīng)該使用嗎啡或者其他阿片類藥物。患者有進行性胸痛或者不明確心電圖者，應(yīng)該立即行心臟超聲檢查（如有條件可行 CTA 檢查）排除相關(guān)疾病，比如肺栓塞、心包炎、主動脈夾層，同時確定是否 NSTE-ACS（例如，是否存在局部室壁運動障礙）。
患者有進行性心肌缺血或者血流動力學(xué)紊亂癥狀（臨床疑診應(yīng)該和超聲下局部室壁運動異常結(jié)合起來）應(yīng)該即刻行心電圖和冠脈造影檢查，以排除惡性心律失常和局限性心肌壞死。
生化標志物應(yīng)該包括肌鈣蛋白 T 或者 I、血肌酐、血紅蛋白、血小板計數(shù)、血糖、INR 等。肌鈣蛋白檢查應(yīng)該在 60 分鐘內(nèi)完成，每 1-3 小時重復(fù)檢查一次。重要體征應(yīng)該常規(guī)檢查。疑診 NSTEMI-ACS 的患者應(yīng)該立刻送入急診室或胸痛中心監(jiān)測，直到確診或者排除 MI 診斷。一旦 NSTEMI-ACS 被確定，應(yīng)該在早期即施行脂質(zhì)管理策略。除顫器應(yīng)該一直放在患者床旁，直到血運重建。
2.? 確診、危險評估、監(jiān)測心律
一旦根據(jù)臨床癥狀、第一次 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、第一次肌鈣蛋白檢查確診 NSTEMI-ACS，應(yīng)立即行抗栓治療、抗心絞痛治療（倍他洛克、硝酸脂類）。下一步的管理取決于心絞痛危險分級，危險程度根據(jù) GRACE 2.0 危險評分和隨后的每 1-3 小時的肌鈣蛋白來定。
有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)該立即行心臟超聲檢查（是否存在階段性室壁運動不良等）。懷疑主動脈夾層或者肺栓塞者，低危險性心律失常患者可行心臟超聲、D-二聚體、CTA 檢查。低危險性心律失常應(yīng)該排除以下指標：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴重心律失常、LVEF 小于 40%、血流再通失敗、和 PCI 相關(guān)的其他并發(fā)癥、嚴重冠脈狹窄。如果患者 24 小時內(nèi)出現(xiàn)以上任意一條，均可認為患者處于中高危。
3. 抗栓治療
NSTE-ACS 的抗栓治療包括保守或者侵入性治療，血運重建包括 PCI 或者 CABG。抗栓藥物的選擇要考慮患者的年齡和腎功能。指南建議應(yīng)用阿司匹林和非腸道的抗栓藥物。確診但是想要保守治療且無高危出血風險患者應(yīng)該考慮替格瑞洛（比氯匹格雷優(yōu)先考慮）。想要行侵入性治療，應(yīng)用替格瑞洛的時機尚未有可信的研究結(jié)果。建議 PCI 術(shù)前冠脈造影時使用普拉格雷。
4. 侵入性治療
侵入性治療，建議橈動脈入路。
（1）即刻侵入治療策略 (< 2 h)
適用于和 ST 段抬高性心肌梗死一樣，對于進行性胸痛、至少一項極高危危險因素的患者，行即刻侵入治療策略。
（2）早期進行侵入性治療策略 (< 24 h)
適用于已經(jīng)使用藥物干預(yù)，但是危險性增加，需要早期血管造影，隨后需要血運重建的患者。如果患者至少有一個高危因素，應(yīng)及時轉(zhuǎn)移到可以即刻作導(dǎo)管治療的醫(yī)院。
（3）侵入性治療策略 (< 72 h)
適用于癥狀沒有反復(fù)發(fā)作，但是已經(jīng)延遲冠脈造影，至少有一個中危因素的患者。患者沒有必要緊急轉(zhuǎn)運至即刻作導(dǎo)管的醫(yī)院。但冠狀動脈造影的 72 h 窗口應(yīng)該嚴格遵守。
（4）選擇性侵入性治療策略
適用于沒有反復(fù)發(fā)作癥狀, 沒有心力衰竭的跡象, 沒有最初或后續(xù)心電圖異常，沒有肌鈣蛋白水平增高，后續(xù)出現(xiàn)心血管事件風險很低的患者。
5. 血運重建
多支血管病變患者選擇 PCI 或者 CABG 應(yīng)該由團隊協(xié)商衡量。分叉病變患者，F(xiàn)FR 的應(yīng)用有助于確定選擇 PCI 或者 CABG。PCI 術(shù)后服用阿司匹林胡患者，建議聯(lián)合應(yīng)用 P2Y12 抑制劑（普拉格雷或者替格瑞洛，相對于氯毗格雷應(yīng)優(yōu)先考慮）。抗血小板藥物應(yīng)該平衡缺血肯出血風險，不建議 PCI 過程中更換抗血小板藥物。使用磺達肝葵鈉胡患者，PCI 術(shù)前必須加用 UFH。如果患者 CABG 前必須停止使用比伐盧定。?
6. 入院和出院后管理
盡管大部分 NSTEMI-ACS 患者 在疾病早期 無不良事件出現(xiàn)，MI 危險性或者死亡率可能性在幾個月后上升。患者出院后應(yīng)該謹遵醫(yī)囑，改善預(yù)后。
指南建議要點總結(jié)
1. 診斷
（1）如有高敏肌鈣蛋白，建議行 0 h 或者 3 h 的快速排查方案，并使用 0 h/1 h 算法。如果前兩者均不可用，且臨床仍然考慮 ACS，應(yīng)行 3-6 h 檢測。I B
（2）建議使用超聲心動圖評估左室局部或者全部功能，來建立或者排除診斷。I C
圖 3. 根據(jù)肌鈣蛋白排查 NSTEMI-ACS。
2. 抗血小板治療
（1）如無嚴重出血等禁忌癥，建議聯(lián)用阿司匹林和 P2Y12 抑制劑 12 個月。I A
如無禁忌癥，建議中高危缺血事件患者使用替格瑞洛（180 mg 負荷量，90 mg Bid），無論患者之前何種治療策略，無論是否使用氯匹格雷。I B
如無禁忌癥，建議 PCI 術(shù)前使用普拉格雷（60 mg 負荷量，每日 10 mg)。I B
無法使用替格瑞洛、普拉格雷或者新型口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格雷（300-600 mg 負荷量，75 mg 每天）。I B
（2）不建議冠脈解剖結(jié)構(gòu)不清楚者使用普拉格雷 III B
3. 侵入性治療策略
（1）建議至少有以下一條極高危因素的患者行即刻侵入性治療（小于 2 小時）：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或者心源性休克；治療過程中反復(fù)發(fā)作或者進行性加重的胸痛；威脅生命的心律失常或者心源性休克；MI 機械并發(fā)癥；急性心衰合并不穩(wěn)定性心絞痛；反復(fù)出現(xiàn)的 ST 段和 T 波動態(tài)變化尤其是 ST 段中度抬高。I C
（2）建議至少有以下一條高危因素的患者行早期侵入性治療（小于 24 小時）：肌鈣蛋白升高或者下降；ST 段和 T 波動態(tài)變化；GRACE 評分大于 140。I A
（3）建議至少有以下一條中危因素的患者行侵入性治療（小于 72 h）：糖尿病；腎功能不全 (eGFR ,60 mL/min/1.73 m2)；LVEF 小于 40% 或者充血性心力衰竭；心梗后早期心絞痛；近期 PCI；之前有過 CABG；GRACE 評分大于 109 或者小于 140。I A
4. 冠脈血運重建
（1）建議 PCI 經(jīng)橈動脈入路。 I A
（2）建議多支病變患者，根據(jù)血運重建策略（例如，分叉病變 PCI、多支病變 PCI、CABG）和患者疾病嚴重程度（病變部位、血管病變特點、SYNTAX 評分）和當?shù)匦呐K團隊建議治療。I C
5. 心血管疾病的二級預(yù)防
如無禁忌癥，建議早期開始大劑量他汀治療并長期維持。I A
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