ESC2015 指南：肺動(dòng)脈高壓診療（中文版）
肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）指肺動(dòng)脈壓力升高超過一定界值的一種血流動(dòng)力學(xué)和病理生理狀態(tài)，可導(dǎo)致右心衰竭，可以是一種獨(dú)立的疾病，也可以是并發(fā)癥，還可以是綜合征。其血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：海平面靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管檢測肺動(dòng)脈平均壓 ≥ 25 mmHg。
2015ESC 肺動(dòng)脈高壓診療 指南的主要亮點(diǎn)為：
1.該指南的一大亮點(diǎn)是提供了新的治療流程，并對(duì)肺動(dòng)脈高壓的臨床癥狀、血流動(dòng)力學(xué)的分型方面進(jìn)行了更新。對(duì)兒科情況也進(jìn)行了分類，并將肺血管抵抗納入肺高血壓診斷。
2. 指南基于近期研究證據(jù)對(duì)序貫和初始聯(lián)合治療方案做了推薦，并首次推薦「肺移植治療」。
3. 指南推薦從超聲心動(dòng)圖判定開始診斷流程，繼以常見的病因檢查。
4. 新指南強(qiáng)調(diào)專家中心對(duì)肺高壓管理的重要性，推薦用于確診 PAH 和 CTEPH 的右心室導(dǎo)管檢查，應(yīng)在專家中心完成。
關(guān)于肺動(dòng)脈高壓右心室導(dǎo)管檢查（RHC）的若干意見
1. 建議使用 RHC 確診肺動(dòng)脈高壓和支持肺動(dòng)脈高壓的治療。（I，C）
2. 對(duì)于肺動(dòng)脈高壓的患者，建議在專業(yè)的醫(yī)療中心行 RHC 治療，畢竟其有一定的技術(shù)要求，而且可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。（I，B）
3. 建議根據(jù) RHC 結(jié)果判斷肺動(dòng)脈高壓的藥物治療效果。（IIa，C）
4. 對(duì)于先天性心臟分流，建議行 RHC 檢查，以協(xié)助確定治療方案。（I，C）
5. 如果肺動(dòng)脈高壓是由左心疾病或者肺部疾病引起，而且考慮行器官移植治療的話，建議行 RHC 檢查。（I，C）
6. 如果肺動(dòng)脈楔壓結(jié)果不滿意，可以考慮行 RHC 檢查，以明確左心舒張末期壓力。（IIa，C）
7. 對(duì)于疑似肺動(dòng)脈高壓和左心疾病或肺部疾病的患者，建議行 RHC 檢查，以輔助鑒別診斷和確定治療方案。（IIb，C）
8. 建議使用 RHC 確診慢性血栓栓塞引起的肺動(dòng)脈高壓和支持肺動(dòng)脈高壓的治療。（I，C）
關(guān)于血管反應(yīng)試驗(yàn)的相關(guān)建議
1. 建議只在專業(yè)的醫(yī)療中心行血管反應(yīng)試驗(yàn)。（I，C）
2. 對(duì)于藥物引起的特發(fā)性肺動(dòng)脈、遺傳性肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈高壓，建議行血管反應(yīng)試驗(yàn)，以明確患者是否可以接受高劑量鈣離子通道阻滯劑（CCB）。（I，C）
3. 血管反應(yīng)試驗(yàn)的陽性反應(yīng)為：心輸出量增加或不變的情況下，平均肺動(dòng)脈壓至少下降 10 mmHg，平均絕對(duì)值至少為 40 mm Hg。（I，C）
4. 建議行血管反應(yīng)試驗(yàn)時(shí)吸入一氧化氮?dú)怏w。（I，C）
5. 建議行血管反應(yīng)試驗(yàn)時(shí)靜脈輸注前列環(huán)素。（I，C）
6. 行血管反應(yīng)試驗(yàn)時(shí)可以考慮使用腺苷。（IIa，C）
7. 行血管反應(yīng)試驗(yàn)時(shí)可以考慮吸入伊洛前列素。（IIb，C）
8. 不建議在急性血管反應(yīng)試驗(yàn)中使用口服或靜脈輸注 CCB 類藥物。（III，C）
9. 不建議為了檢測患者是否可以安全使用高劑量 CCB 類藥物而對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者行血管反應(yīng)試驗(yàn)。（III，C）
關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的診斷策略的若干建議
1. 建議將超聲心動(dòng)圖作為一線的無創(chuàng)輔助診斷檢查，以排查可疑肺動(dòng)脈。（I，C）
2. 對(duì)于不明肺動(dòng)脈高壓的患者，建議行通氣/血流灌注或肺灌注掃描，以排查慢性血栓栓塞引起的肺動(dòng)脈高壓。（I，C）
3. 對(duì)可疑慢性血栓栓塞引起的肺動(dòng)脈高壓患者，建議行肺動(dòng)脈增強(qiáng) CT 造影檢查。（I，C）
4. 建議對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者常規(guī)檢測生化、血液、免疫、HIV 和甲狀腺功能，以排查特定的疾病。（I，C）
5. 建議行腹部超聲篩查肝門靜脈高壓。（I，C）
6. 對(duì)于肺動(dòng)脈高壓患者，建議初始檢查中加入包括一氧化碳肺彌散量檢查的肺功能檢查。（I，C）
7. 可以考慮對(duì)所有肺動(dòng)脈高壓患者行高分辨率 CT 檢查。（IIa，C）
8. 對(duì)于可疑慢性血栓栓塞引起的肺動(dòng)脈高壓患者，可以考慮考慮肺動(dòng)脈造影。（IIa，C）
9. 不建議肺動(dòng)脈高壓患者行開胸檢查或經(jīng)胸腔鏡肺活檢。（III，C）
肺動(dòng)脈高壓危險(xiǎn)因素評(píng)估
1. 低危
（1）一年死亡率評(píng)估<5%
（2）少有右心室衰竭臨床癥狀
（3）無癥狀惡化
（4）無暈厥
（5）WHO 功能分級(jí)：I 級(jí)，II 級(jí)
（6）6 分鐘步行距離測試（6 MWD）: >440 m
（7）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：最大攝氧量 >15 ml/min/kg ?(>65% pred.), 二氧化通氣當(dāng)量斜率 (VE/VCO2slope)<36
（8）腦自然肽氨基端前體蛋白（NT-proBNP）血漿水平：腦鈉肽（BNP）<50 ng/l，腦自然肽氨基端前體蛋白（NT-proBNP）<300 ng/ml
（9）成像 (超聲心動(dòng)圖,CMR 成像)：右心房面積（RA）<18 cm2，無心包積液
（10）血液動(dòng)力學(xué)：右心房壓力（RAP）<8?mmHg
2. ? 中危
（1）一年死亡率評(píng)估 5%–10%
（2）少有右心室衰竭臨床癥狀
（3）癥狀惡化緩慢
（4）偶發(fā)暈厥
（5）WHO 功能分級(jí)：，III 級(jí)
（6）6 分鐘步行距離測試（6 MWD）: 165–440 m
（7）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：最大攝氧量 11–15 ml/min/kg (35–65% pred.), 二氧化通氣當(dāng)量斜率 (VE/VCO2slope)36–44.9
（8）腦自然肽氨基端前體蛋白（NT-proBNP）血漿水平：腦鈉肽（BNP）50–300 ng/l，腦自然肽氨基端前體蛋白（NT-proBNP）300–1400 ng/l
（9）成像 (超聲心動(dòng)圖,CMR 成像)：右心房面積（RA）18–26 cm2，無或有少量心包積液
（10）血液動(dòng)力學(xué)：右心房壓力（RAP）8–14 mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）2.0–2.4 l/min/m2，混合靜脈血氧飽和度（SvO2）60–65%
3. ? 高危
（1）一年死亡率評(píng)估 >10%
（2）有右心室衰竭臨床癥狀
（3）癥狀惡化迅速
（4）頻發(fā)暈厥
（5）WHO 功能分級(jí)：IV 級(jí)
（6）6 分鐘步行距離測試（6 MWD）:<165 m
（7）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：最大攝氧量<11 ml/min/kg (<35% pred.), 二氧化通氣當(dāng)量斜率 (VE/VCO2slope)≥ 45
（8）腦自然肽氨基端前體蛋白（NT-proBNP）血漿水平：腦鈉肽（BNP）>300 ng/l，腦自然肽氨基端前體蛋白（NT-proBNP）>1400 ng/l
（9）成像 (超聲心動(dòng)圖，CMR 成像)：右心房面積（RA）>26 cm2，有少量心包積液
（10）血液動(dòng)力學(xué)：右心房壓力（RAP）>14 mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）2.0 l/min/m2，混合靜脈血氧飽和度（SvO2）<60%
建議評(píng)估肺動(dòng)脈高血壓的嚴(yán)重程度和臨床治療的反應(yīng)性
1. 建議根據(jù)臨床評(píng)估、運(yùn)動(dòng)測試、生化標(biāo)志、超聲心動(dòng)圖和血液動(dòng)力學(xué)的數(shù)據(jù)評(píng)估肺動(dòng)脈高壓患者的嚴(yán)重程度。（I，C）
2. 建議每 3-6 個(gè)月對(duì)病情穩(wěn)定的患者定期進(jìn)行后續(xù)評(píng)估 。（I，C）
3. 建議使治療反應(yīng)良好的所有肺動(dòng)脈高壓患者達(dá)到或維持低危狀態(tài) 。（I，C）
4. 建議使治療反應(yīng)不夠好的大部分肺動(dòng)脈高壓患者達(dá)到或維持中危狀態(tài)。（IIa，C）
對(duì) 肺動(dòng)脈高壓患者 一般治療 的 建議
1. 避免懷孕 。（I，C）
2. 免疫治療流感和肺炎球菌的感染 。（I，C）
3. 社會(huì)心理支持治療 。（I，C）
4. 在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉 。（IIa，B）
5. 對(duì)于 WHO 功能為 III 級(jí)和 IV 級(jí)以及動(dòng)脈血氧分壓<8 kPa (60 mmHg) 的患者進(jìn)行 In-flight O2。（IIa，C）
6. 建議對(duì)進(jìn)行擇期手術(shù)的肺動(dòng)脈高壓患者采用硬膜外麻醉而不是全身麻醉 。（IIa，C）
7. 不建議肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng) 。（III，C）
支持治療
1. 有右心衰和體液潴留的 PAH 患者應(yīng)進(jìn)行利尿治療 。（I，C）
2. 當(dāng) PAH 患者動(dòng)脈血氧壓力持續(xù)<8 kPa (60 mmHg) 時(shí)，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)氧通氣 。（I，C）
3. 建議特發(fā)性 PAH、遺傳性 PAH 和因應(yīng)用多環(huán)芳烴導(dǎo)致的 PAH 的患者采用口服抗凝藥物 。（IIb，C）
4. 不建議 PAH 患者采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素-2 受體拮抗劑和β受體阻滯劑，除非患者同時(shí)合并高血壓、冠心病或者左心衰。（III，C）
對(duì)急性血管反應(yīng)試驗(yàn)反應(yīng)強(qiáng)烈的患者建議采用鈣通道阻滯劑治療
1. 對(duì)急性血管反應(yīng)試驗(yàn)反應(yīng)強(qiáng)烈的特發(fā)性 PAH、遺傳性 PAH 和藥物引起的 PAH 患者建議采用高劑量鈣通道阻滯劑治療 。（I，C）
2. 在采用高劑量鈣通道阻滯劑治療 3-4 個(gè)月后，建議對(duì)特發(fā)性 PAH、遺傳性 PAH 和藥物引起的 PAH 患者進(jìn)行密切隨訪再評(píng)估 。（I，C）
3. 對(duì)于 WHO 肺功能 I 級(jí)或 II 級(jí)的特發(fā)性 PAH、遺傳性 PAH 和藥物引起的 PAH 患者并伴有明顯的血液動(dòng)力學(xué)改善（或接近正常），建議持續(xù)應(yīng)用高劑量的鈣離子通道阻滯劑 。（I，C）
4. 對(duì)于 WHO 肺功能 III 級(jí)或 IV 級(jí)或采用高劑量鈣離子通道阻滯劑后無血液動(dòng)力學(xué)改善（或接近正常）的患者建議采用特定的 PAH 治療 。（I，C）
5. 不建議舒張實(shí)驗(yàn)無反應(yīng)的患者應(yīng)用大劑量的 CCB 類，除非有其他指征建議使用標(biāo)準(zhǔn)劑量（例如，雷諾氏綜合征）。（III，C）
兒科肺動(dòng)脈高壓推薦
1. 推薦應(yīng)用肺動(dòng)脈高壓診斷運(yùn)算法則診斷和定義兒科肺動(dòng)脈高壓患者特定病因組別。（I，C）
2. 推薦在兒科肺動(dòng)脈高壓患者中制定肺動(dòng)脈高壓特異性治療運(yùn)算法則。（I，C）
3. 對(duì)于兒童肺動(dòng)脈高壓患者，應(yīng)考慮聯(lián)合治療。（IIa ，C）
4. 應(yīng)考慮兒科特定風(fēng)險(xiǎn)決定因素。（IIa ，C）
先天性心臟病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓管理推薦
1. 推薦 WHO 功能分級(jí) III 級(jí)且出現(xiàn) Eisenmenger 綜合征的患者使用波生坦。（I，B）
2. 對(duì)于 Eisenmenger 綜合征患者，應(yīng)考慮使用其它內(nèi)皮素受體拮抗劑、PDE-5 和前列環(huán)素。（IIa ，C）
3. 對(duì)于存在肺動(dòng)脈血栓或心衰體征的患者，在無明顯咯血的情況下，可考慮使用口服抗凝藥。（IIa ，C）
4. 若額外吸氧能持續(xù)性增加血氧飽和度并減輕癥狀，應(yīng)考慮額外吸氧。（IIa ，C）
5. 若出現(xiàn)高黏血癥癥狀，通常在血細(xì)胞容積>65% 時(shí)，應(yīng)考慮使用等容液替換血液。（IIa ，C）
6. 對(duì)于血漿鐵蛋白水平低的患者，可考慮補(bǔ)鐵治療。（IIb ，C）?
7. Eisenmenger 綜合征患者可考慮聯(lián)合藥物治療。（IIb ，C）
8. 不推薦 Eisenmenger 綜合征患者使用鈣離子拮抗劑。（III，C）
結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的若干建議
1. 建議結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的治療原則應(yīng)與特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓相同。（Ⅰ，C）
2. 無癥狀的系統(tǒng)性硬化患者除了每年推薦使用超聲心動(dòng)圖、肺一氧化碳彌散量及生物標(biāo)記物進(jìn)行篩查，還推薦他們?cè)谶@些篩查之后，進(jìn)行靜息超聲心動(dòng)圖進(jìn)行篩查測試。（Ⅰ，C）
3. 推薦所有疑似結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的患者進(jìn)行右心導(dǎo)管插入術(shù)。（Ⅰ，C）
4. 推薦存在血栓形成傾向的患者依據(jù)個(gè)體情況口服抗凝藥物。（Ⅱb，C）
門靜脈高壓相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的若干建議
1. 建議有癥狀的肝病患者、門靜脈高壓患者以及所有肝移植申請(qǐng)者對(duì)肺高壓的跡象進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評(píng)估。（Ⅰ，B）
2. 建議所有門靜脈高壓相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行治療時(shí)遵循專家組的意見。（Ⅰ，C）
3. 建議針對(duì)其他形式肺動(dòng)脈高壓患者的治療原則，應(yīng)適用于門靜脈高壓相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓患者，考慮肝部疾病的嚴(yán)重性。（Ⅰ，C）
4. 不建議門靜脈高壓相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓患者使用抗凝藥物。（Ⅲ，C）
5. 對(duì)肺動(dòng)脈高壓治療反應(yīng)良好的患者可考慮肝移植。（Ⅱb，C）
6. 肝臟移植是嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓及疾病狀態(tài)不受控制的肺動(dòng)脈高壓患者的禁忌。（Ⅲ，C）
人類免疫缺陷病毒感染（HIV）相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的若干建議
1. 不建議無癥狀 HIV 患者檢測肺動(dòng)脈高壓高壓時(shí)使用超聲心動(dòng)圖掃描。（Ⅲ，C）
2. 對(duì) HIV? 相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓患者的治療時(shí)，參考的治療原則應(yīng)與肺動(dòng)脈高壓患者的治療原則相同，考慮并發(fā)癥及藥物與藥物的相互作用。（Ⅱa，C）
3. 不推薦使用抗凝藥物，因?yàn)槿狈τ嘘P(guān)其效果的數(shù)據(jù)：危險(xiǎn)比。（Ⅲ，C）
關(guān)于肺靜脈阻塞性疾病或肺毛細(xì)血管瘤的若干建議
1. 建議結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查、支氣管鏡檢查和影像學(xué)資料等診斷肺靜脈阻塞性疾病或肺毛細(xì)血管瘤（PVOD/PCH）。（I，C）
2. 若沒有組織學(xué)檢查證據(jù)支持，建議查 EIF2AK4 基因變異情況，以排查家族性 PVOD/PCH。（I，B）
3. 一旦確診 PVOD/PCH，應(yīng)將符合移植條件的患者轉(zhuǎn)至移植中心做進(jìn)一步的評(píng)估。（I，C）
4. 考慮到肺動(dòng)脈高壓治療可能導(dǎo)致肺水腫，建議將 PVOD/PCH 患者轉(zhuǎn)入經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心再開始治療。（Ⅱa，C）
關(guān)于伴左心疾病肺動(dòng)脈高壓患者管理建議
1. 考慮伴有左心疾病的肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)先行最佳肺動(dòng)脈高壓治療方案 。（I，B）
2. 考慮伴有左心疾病的肺動(dòng)脈高壓應(yīng)排除繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓原因（慢性阻塞肺疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、肺栓塞、慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓）。（I，C）
3. 建議在肺動(dòng)脈高壓的患者行有創(chuàng)性檢查來評(píng)估血流狀態(tài)。（I，C）
4. 左心疾病的肺動(dòng)脈高壓患者并伴有重度前毛細(xì)血管收縮舒張壓階差高或者高肺部血管抵抗的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至有經(jīng)驗(yàn)的肺動(dòng)脈高壓治療中心進(jìn)一步完善診斷和個(gè)體化治療策略。（IIa，C）
5. 左心疾病的肺動(dòng)脈高壓患者不需進(jìn)行血管反應(yīng)檢測，除非將進(jìn)行心臟移植或者左室輔助裝置植入。（III，C）
6. 患有左心疾病的肺動(dòng)脈高壓患者，不推薦使用肺動(dòng)脈高壓一般療法。（III，C）
肺疾病所致肺動(dòng)脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)分級(jí)
1. 無肺動(dòng)脈高壓伴有慢性阻塞性肺疾病/特發(fā)性肺纖維化/聯(lián)合肺纖維化和肺氣腫（平均肺動(dòng)脈壓 < 25 mmHg）。
2. 肺動(dòng)脈高壓伴有慢性阻塞性肺疾病/特發(fā)性肺纖維化/聯(lián)合肺纖維化和肺氣腫（平均肺動(dòng)脈壓 ≥ 25 mmHg）。
3. 重度肺動(dòng)脈高壓伴有慢性阻塞性肺疾病/特發(fā)性肺纖維化/聯(lián)合肺纖維化和肺氣腫：平均肺動(dòng)脈壓 >35 mmHg；平均肺動(dòng)脈壓 ≥ 25 mmHg 并低心臟輸出量（心輸出指數(shù) < 2.5 L/min）。
肺疾病所致肺動(dòng)脈高壓的建議
1.? 患有肺部疾病可疑肺動(dòng)脈高壓的患者可行超聲心動(dòng)圖檢測。（Ⅰ，C）
2. 超聲心動(dòng)圖提示重度肺高壓或者右室功能不全的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至能提供多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理的醫(yī)療中心。（Ⅰ，C）
3. 肺疾病所致肺動(dòng)脈高壓伴有慢性缺氧的患者應(yīng)進(jìn)行長期氧療。（Ⅰ，C）
4. 伴有重度肺動(dòng)脈高壓的體征或者嚴(yán)重右室功能不全者應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至能提供多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理的醫(yī)療中心。（IIa，C）
5. 患有肺部疾病可疑肺動(dòng)脈高壓的患者不建議行右室漂浮導(dǎo)管檢查，除非進(jìn)行診斷性治療（肺移植；明確診斷如肺動(dòng)脈高壓或者慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓；臨床試驗(yàn)）。（III，C）
6. 肺疾病所致肺動(dòng)脈高壓患者不推薦使用肺動(dòng)脈高壓一般療法。（III，C）
摘要建議要點(diǎn)總結(jié)?
