ESC2015: 走出抗凝治療的迷思
在本屆 2015 年歐洲心臟病學會（ESC）年會上，關于抗凝治療的臨床研究及討論成為大會的一大焦點內容。期間一場主題為「直擊臨床常見抗凝誤區」的研討會引發多方關注。在研討會上，來自抗凝治療領域的相關專家以及患者教育及幫扶組織的代表及眾多媒體，對臨床常見抗凝誤區進行了熱烈而深入的探討。
會議首先由來自英國的抗凝治療專家 Raj Patel 教授對目前血栓栓塞性疾病的流行病學狀況和危害及抗凝治療的發展歷程做了一個簡要的回顧。在談到目前臨床抗凝藥物治療的現狀時，他指出，目前抗凝藥物臨床應用的三大常見誤區：? 抗凝藥物安全性問題；大出血的認識及處理；抗凝治療成本與獲益問題。而在接下來的討論過程中，與會者圍繞以上三個問題分別展開進行了深入的探討。
抗凝藥物安全性問題
Raj Patel 教授認為，正確評價抗凝藥物治療的獲益與風險是治療過程中一個關鍵環節，且這種評價是動態的，是隨著患者病情不斷變化的。醫生和患者都需要對抗凝藥物及相關疾病危險因素有一個清楚的認識，最終選擇一個適用的最佳治療方案。
作為目前在血栓栓塞性疾病方面臨床適應癥最為完善的新型口服抗凝藥（NOAC）利伐沙班，其代表 NOAC 顯示了相比于傳統抗凝藥物的一系列優勢：1. 更寬的治療窗；2. 可預測并且更穩定的抗凝效果；3. 無需常規監測；4. 半衰期更短；5. 無食物相互作用；6. 藥物間相互作用少。這些優勢將彌補傳統抗凝治療的一些不足，最終給患者帶來獲益。
隨后，來自英國圣喬治大學的 John Camm 教授介紹了他主持的一項真實世界研究（Real-world evidence， RWE）， XANTUS 試驗。XANTUS 試驗是第一個在房顫患者中進行的非維生素拮抗劑類口服抗凝藥的國際、前瞻性、真實世界研究。
XANTUS 試驗是繼利伐沙班 Ⅲ 期臨床研究 ROCKET AF 試驗之后一項旨在進一步在真實臨床實踐過程和更廣泛的患者人群中對利伐沙班的安全性進行評價的臨床研究。研究結果進一步證實了口服直接 X 因子抑制劑利伐沙班應用的安全性，大出血風險較低。這些研究數據可以幫助醫生和醫療系統采取更加安全有效的措施，確保房顫患者獲得最佳的抗凝治療。
大出血的認識及處理
在關于抗凝治療中出血問題的討論中，來自加拿大多倫多大學醫院急診中心的 Anil Chopra 教授，從臨床實踐的角度和與會者分享了他在處理大出血過程中的一些感悟和經驗。
Anil Chopra 教授指出，在臨床實踐中，患者和醫生對大出血的認知存在差異。對患者而言，一時難以制止的鼻出血及外傷出血包括月經量過多都可能被認為是「大出血」。而對醫生來說，類似出血并不是真正意義上的「大出血」。國際血栓與止血學會（ISTH）定義的非手術大出血為：致死性出血、關鍵部位或重要器官癥狀性出血、出血導致血紅蛋白下降 2 g/dl 以上或需要輸注 2 單位及以上的紅細胞。
事實上，接受抗凝治療的患者出現的出血，一般多為輕至中度出血，常規臨床對癥處理即可。需要使用抗凝藥物拮抗劑的致命性大出血并不常見，根據現有臨床研究數據，每日應用華法林抗凝導致的大出血發生率為 6~8/100 患者-年，其中 15% 的大出血導致死亡，而利伐沙班抗凝所致大出血發生率為 3~4/100 患者?年，其中僅 6% 的大出血導致死亡。
如果一旦發生嚴重的大出血，首先應按照標準出血常規方案進行處理，考慮使用非特異性廣譜有效的拮抗劑，如凝血酶原復合物（PCCs）。此外，如果出血部位和所用抗凝藥物品種清楚的話，則可以考慮使用特異性拮抗劑進行針對性干預。
抗凝治療的成本與獲益
作為臨床實效研究領域的專家，來自加拿大達爾豪西大學的 Jafna L Cox 教授，和與會嘉賓分享了他在抗凝藥物成本與獲益方面的深入觀點。
Jafna L Cox 教授認為，對一種藥物進行成本與獲益分析時，除藥物本身的價格以外，事實上還包含了一系列隱性成本。
以口服抗凝藥物為例，實際的治療成本應包括：藥物本身的費用；患者管理費用；社會成本（定期隨訪及一些急性并發癥出現需要就診的情況，所花費的時間和金錢）；不同治療方案下的患者預后成本（選擇適當的治療方案，將縮短治療時間并帶來更好的臨床預后）等。最后 Cox 教授指出，全面地考慮治療成本，將指導醫生為患者選擇更佳的抗凝治療方案。
新型的口服抗凝藥的臨床應用，將改變血栓栓塞性疾病抗凝治療的舊有理念。但完全走出抗凝治療的迷思，可能還需要醫生、藥劑師、患者、制藥企業及衛生管理部門的共同參與。建立更加規范的診療及隨訪流程，提供完整的患者教育及管理體系，最終更好的服務患者。
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