ESC2014 主動(dòng)脈疾病診療指南

歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）于2014年更新了主動(dòng)脈疾病指南，并在2014ESC會(huì)議期間再次推薦了這一指南。現(xiàn)概述該指南要點(diǎn)。

一、前言

本指南專家組全面回顧了已往的研究成果，并結(jié)合最新研究數(shù)據(jù)對(duì)舊指南進(jìn)行了修正、升級(jí)。ESC委員會(huì)力求在新指南中提供全面、詳細(xì)、具體的主動(dòng)脈疾病內(nèi)容，同時(shí)切實(shí)有效的指導(dǎo)臨床治療實(shí)踐。

文中涉及到的證據(jù)效力及指南推薦內(nèi)容等級(jí)，具體內(nèi)容請(qǐng)見(jiàn) ACC/AHA 成人穩(wěn)定型缺血心臟病指南更新。

二、主動(dòng)脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)

首先，我們有必要了解主動(dòng)脈的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。詳見(jiàn)下圖。

以橫膈膜為界，主動(dòng)脈被分為胸主動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈。主動(dòng)脈壁組織可分為3層，分別是由內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋的血管內(nèi)膜組織，富含血管平滑肌、層狀彈性纖維及膠原纖維的血管中膜以及由膠原、血管滋養(yǎng)血管、淋巴管組成的血管外膜。

作為血管，主動(dòng)脈具有循環(huán)通路的作用。另一方面，通過(guò)位于主動(dòng)脈弓與升主動(dòng)脈處的壓力感受器，主動(dòng)脈可以起到調(diào)節(jié)體循環(huán)血管阻力與心率的作用。主動(dòng)脈壓力升高引起體循環(huán)血管阻力與心率的降低，而降低會(huì)升高體循環(huán)血管阻力與心率。

主動(dòng)脈在心臟舒張期扮演著「二級(jí)血泵」的功能，即Windkessel效應(yīng)。這項(xiàng)功能對(duì)于諸如冠脈灌注等在內(nèi)的多項(xiàng)心血管活動(dòng)具有重要意義。

正常成年人的主動(dòng)脈直徑不超過(guò)40 mm，且隨著下行逐漸變小。包括年齡、性別、體型及血壓在內(nèi)的多種因素都可以影響主動(dòng)脈直徑。一般來(lái)說(shuō)，男性每10年主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張0.9 mm，女性為0.7 mm。這種生理性擴(kuò)張?jiān)斐擅}壓升高，機(jī)制或與膠原/彈性纖維比例有關(guān)。

最新研究證明體育鍛煉對(duì)于主動(dòng)脈根部重構(gòu)的影響十分有限，其影響上限為男性40 mm，女性34 mm。

三、評(píng)估主動(dòng)脈病變

1.臨床體檢

雖然臨床上，主動(dòng)脈病變多數(shù)情況下無(wú)顯著癥狀，但是若患者出現(xiàn)以下癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮主動(dòng)脈疾病的可能性。

（1）胸部或腹部深部急性疼痛或悸動(dòng)，伴背部、臀部、腹股溝或腿部放射痛，患者或有「破裂感」。應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層（AD）或急性主動(dòng)脈綜合征（AAS）。

（2）咳嗽、氣短、吞咽疼痛或吞咽困難。應(yīng)考慮胸主動(dòng)脈瘤（TAA）。

（3）持續(xù)或短暫性腹部疼痛、腹部不適，腹部搏動(dòng)感或少量進(jìn)食后出現(xiàn)飽食感。應(yīng)考慮腹主動(dòng)脈瘤（AAA）。

（4）卒中、短暫性腦缺血或跛行。或?yàn)榭紤]主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化引起的繼發(fā)癥狀。

（5）快速進(jìn)展的主動(dòng)脈病變或引起左喉返神經(jīng)麻痹，造成患者聲音嘶啞。

事實(shí)上，臨床醫(yī)生有時(shí)可以僅憑一些腹部或胸部的明顯癥狀（聽(tīng)診、問(wèn)診）判斷患者是否存在主動(dòng)脈病變。另外，臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患者雙上肢血壓是否有差異，并掌握患者脈搏情況。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查包括患者心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。雖然實(shí)驗(yàn)室檢查在確診急性主動(dòng)脈病變方面貢獻(xiàn)不大，但是我們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^(guò)生物標(biāo)記物檢查輔助影像學(xué)檢查。

3.影像學(xué)檢查

臨床醫(yī)生主要依靠各種影像學(xué)手段診斷主動(dòng)脈病變，包括經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE）、食管超聲心動(dòng)圖（TOE）、CT、MRI及主動(dòng)脈造影術(shù)在內(nèi)的諸多方法都可以應(yīng)用于主動(dòng)脈病變檢測(cè)，表一給出了常用影像學(xué)手段的主動(dòng)脈疾病診斷方面的長(zhǎng)處及不足。

表一

ESC2014指南推薦內(nèi)容如下：

（1）推薦在臨床已知的解剖學(xué)標(biāo)志處，垂直其縱軸檢測(cè)主動(dòng)脈直徑。（Ⅰ，C）

（2）若需要反復(fù)多次進(jìn)行主動(dòng)脈影像學(xué)檢查以觀察其半徑動(dòng)態(tài)變化，推薦使用醫(yī)源性損害程度最小的影像學(xué)手段（詳見(jiàn)表二）。（Ⅰ，C）

（3）若需要反復(fù)多次進(jìn)行主動(dòng)脈影像學(xué)檢查以觀察其半徑動(dòng)態(tài)變化，推薦盡可能使用相同或原理相似的影像學(xué)手段。（Ⅰ，C）

（4）在檢測(cè)過(guò)程中，推薦分別評(píng)估相關(guān)主動(dòng)脈節(jié)段的直徑及病變情況。（Ⅰ，C）

（5）除非是急診環(huán)境，否則推薦評(píng)估患者腎功能、妊娠情況、造影劑過(guò)敏史等相關(guān)病史，以便為患者選擇輻射暴露程度的影像學(xué)檢查方式。（Ⅰ，C）

（6）應(yīng)評(píng)估輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)程度，這點(diǎn)對(duì)于年輕患者或需接受反復(fù)影像學(xué)檢查的患者尤為重要（Ⅱa，B）

（7）特殊情況（如身材體型處于離群值的患者），可通過(guò)患者體表面積估算主動(dòng)脈直徑。（Ⅱb，B）

四、評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度

隨年齡不斷增大的主動(dòng)脈僵硬度是主動(dòng)脈血管壁病變中可以最先檢測(cè)出的臨床表現(xiàn)之一。該指標(biāo)是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。臨床上通過(guò)脈搏波傳導(dǎo)速度及反射波增強(qiáng)指數(shù)評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度。

頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度是評(píng)估主動(dòng)脈僵硬度的「金標(biāo)準(zhǔn)」。根據(jù)ESC2013高血壓指南，該指標(biāo)正常閾值應(yīng)大于10 m/s。但是，臨床檢測(cè)中應(yīng)該特別注意的是脈搏波傳導(dǎo)速度易受血壓影響。

五、治療方案

1.非手術(shù)治療原則

（1）藥物治療的主要目的是通過(guò)控制患者血壓及心肌收縮，減輕患者主動(dòng)脈病變處的層流剪切力損傷。

（2）相當(dāng)一部分主動(dòng)脈病變患者伴有糖尿病、冠心病、高脂血癥等疾病，因此，治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)癥治療相應(yīng)伴發(fā)疾病。

（3）戒煙對(duì)于主動(dòng)脈病變患者意義重大，已有研究指出吸煙可加劇AAA顯著擴(kuò)大。

（4）適度運(yùn)動(dòng)可以減緩主動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，但是應(yīng)避免激烈的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)以防血壓陡升。

（5）AD患者可服用β受體阻滯劑，達(dá)到減慢心率及血壓的目的。

（6）慢性主動(dòng)脈病變患者的血壓宜控制在140/90 mmHg以下。

（7）對(duì)于馬方綜合征患者，預(yù)防性使用β受體阻滯劑、ACEI、ARB等藥物可以減緩主動(dòng)脈擴(kuò)張或相關(guān)并發(fā)癥的進(jìn)程。

2.血管內(nèi)治療

胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）及腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是主動(dòng)脈病變手術(shù)治療中常用的方式，有關(guān)兩者技術(shù)原理不做贅述，以下為ESC2014指南推薦要點(diǎn)。

（1）推薦使用多學(xué)科評(píng)估患者個(gè)體情況以確定患者是否適宜接受TEVAR或主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR），包括解剖學(xué)、病理學(xué)、發(fā)病率以及療效預(yù)期持續(xù)時(shí)間等因素。（Ⅰ，C）

（2）為了手術(shù)安全及TEVAR手術(shù)效果的持久性，推薦預(yù)留充足的近端及遠(yuǎn)端支架放置區(qū)域（至少2 cm）。（Ⅰ，C）

（3）對(duì)于動(dòng)脈瘤患者，推薦支架移植物的直徑大于支架放置區(qū)域直徑，兩者差距不小于主動(dòng)脈支架參考值的10%至15%。（Ⅰ，C）

（4）在支架移植期間，推薦血壓監(jiān)測(cè)及適時(shí)調(diào)控。（Ⅰ，C）

（5）對(duì)于高危患者，可考慮預(yù)防性腦脊液（CSF）引流。（Ⅱa，C）

3.手術(shù)治療

臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者情況及主動(dòng)脈病變的節(jié)段位置制定主動(dòng)脈手術(shù)治療方案，包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈。以下為2014ESC指南要點(diǎn)。

（1）若患者接受胸腹主動(dòng)脈手術(shù)，推薦同時(shí)給予患者腦脊液引流以減少癱瘓風(fēng)險(xiǎn)率。（Ⅰ，B）

（2）若患者較年輕，且存在主動(dòng)脈根部擴(kuò)張及主動(dòng)脈瓣膜三尖瓣病變，推薦使用主動(dòng)脈瓣膜修復(fù)術(shù)（依托重新植入技術(shù)或主動(dòng)脈瓣膜成形術(shù)）。（Ⅰ，C）

（3）若患者罹患急性A類AD，且接受修復(fù)術(shù)，推薦使用開(kāi)放式遠(yuǎn)端吻合術(shù)，避免主動(dòng)脈阻斷。（Ⅰ，C）

（4）若患者罹患結(jié)締組織疾病，且接受主動(dòng)脈手術(shù)，推薦使用主動(dòng)脈竇置換術(shù)。（Ⅰ，C）

（5）對(duì)于接受主動(dòng)脈根手術(shù)的患者，推薦行選擇性順行腦灌注，避免卒中。（Ⅱa，B）

（6）對(duì)于主動(dòng)脈根部手術(shù)或主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療，腋動(dòng)脈是套管插入的首選位置。（Ⅱa，C）

（7）對(duì)于降主動(dòng)脈或胸腹主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)，可考慮左心分流術(shù)，保證遠(yuǎn)端器官灌注。（Ⅱa，C）

六、急性胸主動(dòng)脈綜合征

1.定義

急性主動(dòng)脈綜合征（AAS）的定義為累計(jì)主動(dòng)脈且臨床表現(xiàn)相似的一系列急性疾病，而這些臨床表現(xiàn)都通過(guò)同一條通路影響內(nèi)膜及中膜。AAS會(huì)導(dǎo)致血管壁內(nèi)血腫（IMH）、主動(dòng)脈穿透性潰瘍（PAU），甚至引發(fā)AD及胸主動(dòng)脈破裂。

由于AAS包含的疾病種類較多，以下將分別進(jìn)行論述。

2.病理

以下兩種情況為AAS病理學(xué)原因：

（1）主動(dòng)脈撕裂或潰瘍導(dǎo)致血流自主動(dòng)脈管腔進(jìn)入中膜。

（2）滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致血流進(jìn)入中膜。

由于中膜入血造成的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致主動(dòng)脈擴(kuò)張或破裂。

3.主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層（AD）是指血液通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口，進(jìn)入主動(dòng)脈壁并造成正常動(dòng)脈壁的分離，形成真假腔的一種兇險(xiǎn)疾病。臨床多使用斯坦福AD分型（分為A、B、C三型）。AD主要臨床表現(xiàn)，見(jiàn)下方表二。

表二

AD 的診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，下方表三匯總了實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn)，表四為包括 AD 在內(nèi)的主動(dòng)脈疾病影像學(xué)檢查特點(diǎn)及注意細(xì)節(jié)。

表三

表四

另一方面，診斷或排除 AD 的診斷檢查很大程度上依賴于 AD 相關(guān)的前設(shè)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于不同的驗(yàn)前概率，相同的診斷手段會(huì)得到不同的結(jié)論。ACC/AHA2010 指南推薦從誘發(fā)條件、疼痛特點(diǎn)及臨床檢查三個(gè)方面考察患者的 AD 驗(yàn)前概率，詳細(xì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn) ACC/AHA 指南。

下方表五為影響AD驗(yàn)前概率因素的高危表現(xiàn)。

表五

以下為 ESC2014 指南有關(guān) AAS 診斷工作的推薦內(nèi)容，其中亦涉及 AD 診斷內(nèi)容。

（1）對(duì)于所有疑似AAS的患者，推薦根據(jù)患者病情、癥狀及臨床特點(diǎn)評(píng)估其疾病驗(yàn)前概率。（Ⅰ，B）

（2）對(duì)于疑似AAS的患者，推薦根據(jù)其疾病驗(yàn)前概率，解讀其實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)記物檢查結(jié)果。（Ⅱa，C）

（3）若患者AAS驗(yàn)前概率較低，那么D-二聚體陰性結(jié)果可排除AAS的可能性。（Ⅱa，B）

（4）若患者AAS驗(yàn)前概率適中，且D-二聚體陽(yáng)性結(jié)果，那么需考慮進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。（Ⅱa，B）

（5）若患者AAS驗(yàn)前概率較大（ACC/AHA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2或3），不推薦進(jìn)行D-二聚體檢查。（Ⅲ，C）

（6）推薦使用TTE作為AAS影像學(xué)檢查的首選方式。（Ⅰ，C）

（7）對(duì)于疑似AAS且病情不穩(wěn)定的患者，推薦使用TOE及CT診斷。（Ⅰ，C）

（8）對(duì)于疑似AAS且病情穩(wěn)定的患者，推薦使用CT、MRI（Ⅰ，C）及TOE（Ⅱa，C）診斷。

（9）對(duì)于檢查結(jié)果陰性但依然疑似AAS的患者，推薦使用CT或MRI再次檢查。（Ⅰ，C）

（10）若患者AAS驗(yàn)前概率較低，可考慮胸片檢查。（Ⅱb，C）

（11）對(duì)于已接受藥物治療的簡(jiǎn)單B型AD，推薦治療后早期再行CT或MRI檢查。（Ⅰ，C）

在AD治療方面，ESC2014指南要點(diǎn)如下。

（1）對(duì)于所有AD患者，推薦使用緩解疼痛、控制血壓的藥物治療。（Ⅰ，C）

（2）對(duì)于A型AD患者，推薦急診手術(shù)。（Ⅰ，B）

（3）若患者罹患A型AD且出現(xiàn)器官低灌注，推薦采用混合手術(shù)方案治療。（Ⅱa，B）

（4）對(duì)于簡(jiǎn)單B型AD，推薦優(yōu)先考慮藥物治療。（Ⅰ，C）

（5）對(duì)于復(fù)雜B型AD，可考慮TEVAR治療。（Ⅱa，B）

（6）對(duì)于復(fù)雜B型AD，可考慮手術(shù)治療。（Ⅱb，C）

（7）對(duì)于復(fù)雜B型AD，推薦TEVAR治療。（Ⅰ，C）

4.壁內(nèi)血腫

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）是AAS疾病家族中的一種，表現(xiàn)為中膜內(nèi)血腫進(jìn)行性擴(kuò)大，但缺乏假腔及內(nèi)膜撕裂。IMH占到AAS的10%至25%，IMH好發(fā)于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓（A型IMH）及降胸主動(dòng)脈（B型IMH），其比例分別為30%、10%與60%。

在診斷方面，若患者出現(xiàn)表八中的癥狀，應(yīng)考慮IMH的可能性。

ESC2014指南針對(duì)IMH的治療推薦要點(diǎn)如下。

（1）對(duì)于所有出現(xiàn)IMH的患者，推薦使用緩解疼痛、控制血壓的藥物治療。（Ⅰ，C）

（2）對(duì)于A型IMH，推薦使用手術(shù)治療。（Ⅰ，C）

（3）對(duì)于B型IMH，推薦在密切監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上使用藥物治療。（Ⅰ，C）

（4）對(duì)于簡(jiǎn)單B型IMH，可進(jìn)行再次影像學(xué)檢查。（Ⅰ，C）

（5）對(duì)于復(fù)雜B型IMH，應(yīng)考慮TEVAR。（Ⅱa，C）

（6）對(duì)于復(fù)雜B型IMH，應(yīng)考慮手術(shù)治療。（Ⅱb，C）

5.主動(dòng)脈穿透性潰瘍

主動(dòng)脈穿透性潰瘍（PAU）指的是穿透內(nèi)膜彈性纖維累計(jì)中膜的主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。PAU占到AAS的2%至7%。診斷方面，推薦使用造影劑增強(qiáng)CT加以診斷。

PAU的治療目的是預(yù)防下一步可能出現(xiàn)的急性AD，因此推薦在診斷后，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。由于現(xiàn)階段PAU缺乏足夠研究數(shù)據(jù)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，TEVAR可治療多數(shù)PAU。

以下為ESC2014指南PAU推薦要點(diǎn)。

（1）對(duì)于所有出現(xiàn)PAU的患者，推薦使用緩解疼痛、控制血壓的藥物治療。（Ⅰ，C）

（2）對(duì)于A型PAU，推薦使用手術(shù)治療。（Ⅱa，C）

（3）對(duì)于B型PAU，推薦在密切監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上使用藥物治療。（Ⅰ，C）

（4）對(duì)于簡(jiǎn)單B型PAU，可進(jìn)行再次影像學(xué)檢查。（Ⅰ，C）

（5）對(duì)于復(fù)雜B型PAU，應(yīng)考慮TEVAR。（Ⅱa，C）

（6）對(duì)于復(fù)雜B型PAU，應(yīng)考慮手術(shù)治療。（Ⅱb，C）

6.主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（略）

7.主動(dòng)脈竇瘤破裂

以下為ESC2014指南胸主動(dòng)脈瘤治療指南要點(diǎn)。

（1）對(duì)于疑似胸主動(dòng)脈瘤（TAA）破裂的患者，推薦使用急診CT輔助診斷。（Ⅰ，C）

（2）對(duì)于急性局限性TAA破裂患者，推薦進(jìn)行急診修補(bǔ)術(shù)。（Ⅰ，C）

（3）若患者病變解剖學(xué)情況較好且醫(yī)生具有相應(yīng)的醫(yī)療專長(zhǎng)，則TEVAR比開(kāi)胸手術(shù)更為適合。（Ⅰ，C）

8.創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷

ESC2014指南詳盡敘述了創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷（TAI）相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，在此不再贅述。以下為此次新指南更新要點(diǎn)。

（1）推薦使用CT確診疑似TAI病例。（Ⅰ，C）

（2）若CT暫不可用，可使用TOE替代診斷。（Ⅱa，C）

（3）若TAI患者病變解剖學(xué)情況較好且需介入治療，則TEVAR比開(kāi)胸手術(shù)更為適合。（Ⅱa，C）

9.醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層

以下七種情況易造成醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層，分別為經(jīng)導(dǎo)管冠脈手術(shù)、心臟外科手術(shù)、主動(dòng)脈縮窄內(nèi)皮術(shù)后并發(fā)癥、主動(dòng)脈內(nèi)支架治療、周圍血管介入術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)及經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)。

七、主動(dòng)脈瘤

ESC2014指南重點(diǎn)介紹了主動(dòng)脈瘤治療的最新進(jìn)展及指南修訂，具體而言，指南從TAA及AAA兩個(gè)方面闡述了主動(dòng)脈瘤的相關(guān)要點(diǎn)，以下為新指南有關(guān)主動(dòng)脈瘤總體治療的要點(diǎn)。

一旦確診主動(dòng)脈瘤，無(wú)論病變位于何處，都有必要評(píng)估患者主動(dòng)脈全部區(qū)域及主動(dòng)脈瓣的基線情況，并在隨訪中繼續(xù)評(píng)估。（Ⅰ，C）

對(duì)于AAA患者群體，可考慮進(jìn)行多普勒超聲檢測(cè)患者是否有周圍血管病變或周圍血管瘤。（Ⅱa，C）

主動(dòng)脈瘤患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高，可考慮進(jìn)行一般性心血管疾病預(yù)防治療。（Ⅱa，C）

1.胸主動(dòng)脈瘤

胸主動(dòng)脈瘤中最常見(jiàn)類型為升主動(dòng)脈退行性病變，以下為ESC2014指南更新要點(diǎn)。

（1）對(duì)于患有主動(dòng)脈根部瘤且最大升主動(dòng)脈直徑 ≥50 mm的馬方綜合征患者，推薦進(jìn)行手術(shù)治療。（Ⅰ，C）

（2）對(duì)于以下類型的主動(dòng)脈根部瘤患者可考慮進(jìn)行手術(shù)治療，分別為最大升主動(dòng)脈直徑 ≥45 mm且存在風(fēng)險(xiǎn)因素的馬方綜合征患者、最大升主動(dòng)脈直徑 ≥50 mm且存在風(fēng)險(xiǎn)因素的二尖瓣病變患者、最大升主動(dòng)脈直徑 ≥55 mm且無(wú)其他彈性組織缺乏癥的患者。（Ⅱa，C）

（3）對(duì)于身處較小的患者，或是病情進(jìn)展快、主動(dòng)脈關(guān)閉不全或有妊娠打算的患者，可考慮根據(jù)患者體表面積適度減低干預(yù)治療的閾值。（Ⅱb，C）

主動(dòng)脈弓部瘤要點(diǎn)

（4）若主動(dòng)脈弓部瘤患者主動(dòng)脈弓部最大直徑 ≥55 mm，可考慮手術(shù)治療。（Ⅱa，C）

（5）對(duì)于在升主動(dòng)脈或降主動(dòng)脈臨近主動(dòng)脈弓部存在動(dòng)脈瘤且具有手術(shù)指征的主動(dòng)脈弓部瘤患者，可考慮行主動(dòng)脈弓部修復(fù)術(shù)。（Ⅱb，C）

降主動(dòng)脈瘤要點(diǎn)

（6）若患者解剖學(xué)狀況良好，相比手術(shù)治療，TEVAR更為理想。（Ⅱa，C）

（7）若降主動(dòng)脈瘤患者病變處最大直徑 ≥55 mm，可考慮治療TEVAR。（Ⅱa，C）

（8）若降主動(dòng)脈瘤患者病變處最大直徑 ≥60 mm且TEVAR技術(shù)上暫不可行，可考慮手術(shù)治療。（Ⅱa，C）

（9）對(duì)于適宜介入治療的馬方綜合征患者或其他彈性組織缺乏癥患者，相比TEVAR，手術(shù)治療更為理想。（Ⅱa，C）

2.腹主動(dòng)脈瘤

腹主動(dòng)脈瘤分型較多，ESC2014指南在多個(gè)方面更新了指南內(nèi)容。

腹主動(dòng)脈瘤檢測(cè)要點(diǎn)如下。

（1）人群篩查AAA宜采用超聲手段，具體而言，對(duì)于年齡＞65歲男性，推薦超聲篩查。（Ⅰ，A）

（2）對(duì)于年齡＞65歲且有吸煙史的女性患者，可考慮行超聲篩查。（Ⅱb，C）

（3）不推薦對(duì)無(wú)吸煙史及家族史的女性患者行超聲篩查。（Ⅲ，C）

（4）若患者確診AAA，可考慮對(duì)其一級(jí)親屬中的兄弟姐妹進(jìn)行超聲AAA篩查。（Ⅱa，B）

TTE檢測(cè)中的AAA機(jī)會(huì)性篩查

（5）對(duì)于所有年齡＞65歲的男性患者，都應(yīng)考慮這種篩查。（Ⅱa，B）

（6）對(duì)于年齡＞65歲且有吸煙史的女性患者，可考慮這種篩查。（Ⅱb，C）

主動(dòng)脈擴(kuò)張或腹主動(dòng)脈瘤無(wú)癥狀患者治療要點(diǎn)如下。

（1）若患者腹主動(dòng)脈直徑在25至29 mm，可考慮4年后對(duì)其進(jìn)行新型超聲影像學(xué)檢查。（Ⅱa，B）

（2）若AAA患者腹主動(dòng)脈最大直徑＜55 mm且進(jìn)展緩慢（＜10 mm/年），監(jiān)測(cè)檢查安全有效。（Ⅰ，A）

（3）對(duì)于輕度AAA患者（直徑在30至55 mm），應(yīng)根據(jù)具體情況制定影像學(xué)檢查時(shí)間表：直徑在30至39 mm，每3年檢查一次；直徑在40至44 mm，每?jī)赡隀z查一次；直徑＞45 mm的患者，每年需檢查AAA病情。（Ⅱa，B）

（4）對(duì)于進(jìn)展緩慢型AAA患者，推薦戒煙。（Ⅰ，B）

（5）為了減少輕度AAA患者的主動(dòng)脈并發(fā)癥，可考慮使用ACEI類藥物或他汀類藥物。（Ⅱb，B）

（6）AAA患者腹主動(dòng)脈直徑超過(guò)55 mm或進(jìn)展快速（≥10 mm/年）是AAA修復(fù)術(shù)的適應(yīng)癥。（Ⅰ，B）

（7）若AAA瘤變過(guò)大，不適宜EVAR治療，推薦使用開(kāi)放式主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)。（Ⅰ，C）

（8）若無(wú)癥狀型AAA患者不適宜開(kāi)放式手術(shù)治療，可考慮EVAR伴藥物治療方案。（Ⅱb，B）

癥狀型AAA患者治療要點(diǎn)如下。

（1）若患者疑似AAA破裂，推薦立即行腹部CT或腹部超聲診斷。（Ⅰ，C）

（2）若患者AAA破裂，推薦行急診修復(fù)術(shù)。（Ⅰ，C）

（3）若患者存在癥狀且AAA未破裂，推薦行緊急修復(fù)術(shù)。（Ⅰ，C）

（4）若AAA患者存在癥狀且解剖狀態(tài)適宜EVAR，開(kāi)放式修復(fù)術(shù)及主動(dòng)脈內(nèi)修復(fù)術(shù)皆可。（Ⅰ，B）

八、影響主動(dòng)脈的遺傳學(xué)疾病

1. 染色體型及遺傳綜合征型胸主動(dòng)脈瘤、夾層

這部分涉及到疾病主要有特納綜合癥、馬方綜合征、埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征4型、洛伊迪茨綜合征、動(dòng)脈迂曲綜合征、主動(dòng)脈—骨關(guān)節(jié)炎綜合征、無(wú)癥狀家族遺傳學(xué)胸主動(dòng)脈瘤或夾層以及遺傳性腹主動(dòng)脈瘤。

ESC2014指南主動(dòng)脈疾病遺傳檢測(cè)要點(diǎn)如下。

（1）若患者罹患胸主動(dòng)脈瘤及夾層（TAAD），推薦篩查患者一級(jí)親屬是否存在主動(dòng)脈病變，因?yàn)槿舸嬖诩易逍约膊”尘埃瑒t一級(jí)親屬存在50%的染病可能。（Ⅰ，C）

（2）若確診患者為家族性TAAD，推薦將患者轉(zhuǎn)診至遺傳學(xué)醫(yī)生進(jìn)行遺傳分析及分子檢測(cè)。（Ⅰ，C）

（3）考慮到遺傳學(xué)疾病發(fā)病年齡的多變性，所有「健康」但存在患病風(fēng)險(xiǎn)的一級(jí)親屬都應(yīng)每五年接受檢測(cè)，直到疾病確診或排除診斷。（Ⅰ，C）

（4）對(duì)于家族性無(wú)癥狀型TAAD，不僅要檢測(cè)胸主動(dòng)脈病變情況，也要排查全部動(dòng)脈系統(tǒng)情況。（Ⅱa，C）

2.與主動(dòng)脈二尖瓣病變相關(guān)的主動(dòng)脈疾病

該部分指南更新內(nèi)容如下。

（1）確診主動(dòng)脈二尖瓣病變（BAV）的患者，應(yīng)行初步TTE評(píng)估主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈直徑。（Ⅰ，C）

（2）若TTE無(wú)法準(zhǔn)確及時(shí)的評(píng)估BAV患者主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈直徑，推薦心臟MRI及CT檢查。（Ⅰ，C）

（3）應(yīng)根據(jù)BAV患者主動(dòng)脈大小、病變情況及家族史，進(jìn)行定期、連續(xù)的檢查主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈情況。（Ⅰ，C）

（4）若心超顯示患者主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈直徑＞45 mm或每年進(jìn)展＞3 mm，推薦每年檢查主動(dòng)脈直徑。（Ⅰ，C）

（5）若心超顯示患者主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈直徑＞50 mm或每年進(jìn)展＞3 mm，應(yīng)使用其他影像學(xué)檢查手段確診。（Ⅰ，C）

（6）對(duì)于BAV患者群體，以下情況適宜升主動(dòng)脈手術(shù)治療：主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈直徑＞55 mm；主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈直徑＞50 mm且存在其他風(fēng)險(xiǎn)因素；主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈直徑＞45 mm且準(zhǔn)備接受主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)。（Ⅰ，C）

（7）若BAV患者擴(kuò)張后主動(dòng)脈根部＞40 mm，可考慮使用β受體阻滯劑治療。（Ⅱb，C）

（8）應(yīng)考慮患者一級(jí)親屬篩查。（Ⅱa，C）

（9）若BAV患者或彈性組織缺乏患者擴(kuò)張后主動(dòng)脈根部＞40 mm，不推薦高靜態(tài)復(fù)合下的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。（Ⅲ，C）

3.主動(dòng)脈縮窄

有關(guān)主動(dòng)脈縮窄介入治療的新指南要點(diǎn)如下。

（1）對(duì)于上下肢血壓相差＞20 mmHg的患者群體，無(wú)論其是否存在癥狀，只要出現(xiàn)上肢高血壓（成人＞140/90 mmHg）、運(yùn)動(dòng)后腹部血壓異常或左室異常肥厚，均應(yīng)考慮介入治療。（Ⅰ，C）

（2）若高血壓患者主動(dòng)脈縮窄超過(guò)50%且縮窄不依賴壓力梯度，可考慮介入治療。（Ⅱa，C）

（3）若高血壓患者主動(dòng)脈縮窄超過(guò)50%且縮窄不依賴壓力梯度及血壓情況，可考慮介入治療。（Ⅱb，C）

九、主動(dòng)脈粥樣硬化病變

主動(dòng)脈粥樣硬化病變具體類型包括血栓栓塞性主動(dòng)脈疾病、移動(dòng)型主動(dòng)脈血栓、動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈閉塞、主動(dòng)脈鈣化及珊瑚礁主動(dòng)脈。

ESC2014指南主動(dòng)脈斑塊治療要點(diǎn)如下。

（1）若患者出現(xiàn)主動(dòng)脈粥樣硬化病變，推薦使用常規(guī)預(yù)防措施控制風(fēng)險(xiǎn)因素。（Ⅰ，C）

（2）若在臨床診斷卒中或周圍血管栓塞過(guò)程中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈斑塊，應(yīng)根據(jù)患者適應(yīng)癥情況選擇抗凝治療或抗血小板治療。（Ⅱa，C）

（3）不推薦行預(yù)防性手術(shù)移除高危主動(dòng)脈斑塊。（Ⅲ，C）

十、主動(dòng)脈炎（略）

十一、主動(dòng)脈腫瘤（略）

十二、主動(dòng)脈疾病長(zhǎng)期隨訪

ESC2014指南特別強(qiáng)調(diào)了主動(dòng)脈疾病長(zhǎng)期隨訪對(duì)于患者預(yù)后的重要作用，并著重介紹了影像學(xué)的隨訪意義，以下為指南要點(diǎn)。

慢性主動(dòng)脈夾層隨訪

（1）推薦使用CT造影或MRI確診慢性主動(dòng)脈夾層。（Ⅰ，C）

（2）為了盡快探明患者并發(fā)癥征象，應(yīng)采用初始密切影像學(xué)監(jiān)測(cè)。（Ⅰ，C）

（3）對(duì)于無(wú)癥狀型慢性升主動(dòng)脈夾層患者，可考慮擇期手術(shù)。（Ⅱa，C）

（4）對(duì)于慢性主動(dòng)脈夾層患者，應(yīng)控制其血壓＜130/80 mmHg。（Ⅰ，C）

（5）對(duì)于復(fù)雜B型AD，推薦使用手術(shù)治療或TEVAR。（Ⅰ，C）

主動(dòng)脈疾病血管內(nèi)治療后隨訪

（6）在患者接受TEVAR或EVAR治療后，監(jiān)測(cè)時(shí)間宜選擇術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，然后每年進(jìn)行。若出現(xiàn)異常狀況，應(yīng)縮短復(fù)查間期。（Ⅰ，C）

（7）TEVAR或EVAR術(shù)后首選CT作為影像學(xué)檢查手段。（Ⅰ，C）

（8）若患者第一年未出現(xiàn)內(nèi)漏或AAA囊性擴(kuò)張，可考慮使用彩色多普勒超聲每年復(fù)查，及每五年行CT復(fù)查。（Ⅱa，C）

（9）若患者TAA＜45 mm，推薦每年復(fù)查；若患者TAA在45至55 mm之間，推薦每半年行影像學(xué)復(fù)查。（Ⅰ，C）

（10）對(duì)于TEVAR或EVAR術(shù)后的年輕患者，相比于CT，MRI復(fù)查可減少移植物的輻射暴露幅度。（Ⅱa，C）

（11）對(duì)于開(kāi)放性主動(dòng)脈術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪，可考慮每五年行多普勒超聲或CT復(fù)查。（Ⅱb，C）

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編輯： 大鵬    來(lái)源：丁香園