EHRA/ESC 心臟起搏器和心臟再同步治療指南
隨著臨床診療的不斷進展，心臟起搏器及心臟再同步化治療在臨床治療中的廣泛應用，越來越多的患者從中受益。2013年歐洲心律學會/歐洲心臟病學會（EHRA/ESC）公布了新的心臟起搏器和心臟再同部步化治療指南 [1]。該指南的公布標志著國際領域對心臟起搏及心臟再同步化治療理念的進一步更新。
與既往指南相比，新指南中關于起搏的適應證削減，而心臟再同步化治療（cRT)適應證放寬。新指南共包括65條推薦意見，其中，Ⅰ類推薦意見約占35%，Ⅱa和Ⅱb類推薦意見各約占32%和17%，Ⅲ類推薦意見約占15%。在證據等級方面，只有9%為A級證據。
一、心臟起搏器治療
(一）緩慢性心律失常的分類、臨床癥狀及診斷
對于緩慢性心律失常的治療，新指南關注的重點在于，患者的心律失常是持續性還是非持續性、患者的心律失常是否有心電圖記錄，而不同于既往指南將患者按照病因 (例如，竇房結功能不全、心肌梗死或束支傳導阻滯)進行分類
指南根據緩慢性心律失常的發作特點分為持續性緩慢型心律失常和間歇性緩慢型心律失常，其中持續性緩慢型心律失常根據病變的部位分為竇房結功能不全和房室傳導阻滯兩大類，間歇性緩慢型心律失常則根據有無明確的心電圖記錄分為兩類(圖1)。
圖 1需要起搏治療患者的緩慢型心律失常分類
?緩慢型心律失常臨床癥狀可以由多種機制引發，最常見的機制為緩慢型心律失常導致的腦血流灌注不足，常見的癥狀包括暈厥、頭暈、乏力等 (表1)。癥狀性的心動過緩則是起搏器治療的重要指征，因此判斷癥狀與心動過緩的關系十分的重要。另外，在診斷方面持續性緩慢性心律失常通常可以根據心電圖表現作出診斷，而間歇性緩慢型心律失常通常需要根據長程的監測才能做出相應的診斷。記錄到一次事件往往需要很長的時間，而反復發生的事件可造成患者傷害，甚至死亡。表 2列出了相關癥狀發作頻率及建議使用的心電監測技術。
?
??表 1 心動過緩 (SB 和 AV 傳導阻滯 ) 的典型癥狀? ? ? ? ? ? ? ? ??
?
表2??根據癥狀發作頻率，建議選用的心電圖檢測技術
(二）持續性緩慢型心律失常的起搏治療
?1.病態竇房結綜合征??對于病態竇房結綜合征的患者，大量的臨床試驗證實 [2]，起搏治療并不能延長患者的壽命，起搏治療的核心意義在于改善臨床癥狀（如暈厥、乏力等）。因此，有無心動過緩相應的臨床癥狀是決定起搏器治療的關鍵。臨床試驗也證實，無癥狀的竇性心動過緩患者并不能從起搏治療中獲益[3]。指南的具體建議如下：
Ⅰ類：明確的癥狀性心動過緩，建議植人永久性起搏器。
Ⅱ?b類：臨床癥狀可能與心動過緩相關，可以植人永久性起搏器。
Ⅲ類：可逆原因導致的心動過緩，或患者無臨床癥狀，不建議植人永久起搏器。
對于竇房結功能不全患者而言，首選的起搏模式為頻率適應性雙腔起搏（DDDR)，而不推薦右心室單腔起搏，以減少起搏器綜合征的發生率，并降低誘發房顫和心功能不全的風險。
?2.獲得性房室傳導阻滯與病態竇房結綜合征的患者不同，起搏治療對于房室傳導阻滯的患者預后改善更為重要，起搏治療在部分無癥狀房室傳導阻滯患者中也是必要的。對于二度Ⅱ型及三度房室傳導阻滯的患者，起搏治療可以明顯預防暈厥的發作，同時提高患者的生存率。對于二度Ⅰ型房室傳導阻滯的患者，起搏治療指征目前存在爭議，除非患者有明確的房室傳導阻滯相關的臨床癥狀，或經電生理證實傳導阻滯的部位位于希氏束或希氏束以下。具體的指南建議如下：
Ⅰ類：度Ⅱ型及三度房室傳導阻滯，無論有無臨床癥狀，均應植入永久性起搏器。
Ⅱa類：二度Ⅰ型房室阻滯患者有明確的臨床癥狀，明確傳導阻滯部位位于希氏束及其以下水平，考慮植入永久性起搏器。
Ⅲ類：可逆原因導致的房室傳導阻滯，不建議植入永久起搏器。?
對于上述患者起搏模式的選擇，指南推薦，如果房室傳導阻滯患者合并有竇房結功能障礙，首選的起搏模式為 DDDR，其次為DDD和頻率適應性心室起搏(VVIR)；如果患者竇房結功能正常，首選的起搏模式為 DDD，其次為心房心室雙感知的心室起搏(VDD)和VVIR；對于合并房顫的患者，則首選VVIR起搏，可以有效緩解患者胸悶、愁氣癥狀，改善活動耐量，提高生活質量。
(三）間歇性緩慢型心律失常的起搏治療
1.有明確心電圖記錄的緩慢型心律失常???對于竇房結功能障礙(包括快慢綜合征)的患者，有明確心電圖記錄的緩慢型心律失常患者，滿足以下兩個條件，則建議植入永久起搏器:①患者持續存在無癥狀的竇性心動過緩(心率40?50次/分），但記錄到間歇的癥狀性竇性停搏或竇房阻滯。②快慢綜合征:快速心律失常終止后的長間歇，通常認為停搏>3秒即可引起暈厥。癥狀與記錄到的心動過緩相關，建議植入永久起搏器。
對于間歇性房室傳導阻滯永久起搏器植人指征與持續性房室阻滯患者相同，無論有無癥狀，二度Ⅱ型和三度房室傳導阻滯是指南推薦的起搏器植人指征。
對于反射性的暈厥，指南指出即使這部分患者出現間歇性的心動過緩或心臟停搏，起搏治療對于預防暈厥的發作方面無明顯獲益 [4]。一般情況下反射性暈厥的患者不推薦永久起搏器植入，除非患者年齡偏大(40歲以上）、反復出現無征兆的暈厥發作、心電圖明確記錄到心動過緩或竇性停搏的證據。
有明確心電圖記錄的間歇性心動過緩患者，起搏器植入指征指南建議為：
Ⅰ類 :①存在病態竇房結綜合征患者，出現由竇性停搏或竇房阻滯導致的癥狀性心動過緩。②間歇性的三度或二度Ⅱ型房室傳導阻滯 (包括慢心室率的房顫患者
Ⅱa類:①反射性暈厥患者，年齡 ≥40歲，出現反復發作的無征兆的暈厥，并且記錄到癥狀性的心臟停搏和(或)房室阻滯。②既往有暈厥病史，記錄到無癥狀的心臟停搏>6秒(心臟停搏由竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導阻滯引起).
Ⅲ類：可逆原因導致的心動過緩，不建議植入起搏器。
2.可疑緩慢型心率失常（無明確心電圖記錄）
Ⅰ類 :①束支阻滯、不明原因的暈厥和電生理異常。對于暈厥、束支阻滯和電生理檢查陽性結果(定義為HV間期>70毫秒，在心房遞增起搏期間或通過藥物激發證實為二度或三度的希氏束-浦肯野纖維傳導阻滯)的患者，應進行起搏治療。②交替性束支阻滯。有癥狀或無癥狀的交替性束支阻滯的患者均應進行起搏治療。
Ⅱb類:部分不明原因暈厥合并束支阻滯的患者，可考慮進行起搏治療。
Ⅲ類 :無癥狀的束支阻滯患者，不推薦起搏器植入。
另外，對于束支阻滯合并不明原因暈厥患者給出了相應的治療流程 (圖2)，根據患者射血分數分為兩種情況，射血分數<35%的患者可以考慮ICD或CRT-D的植人，但應根據患者具體情況，射血分數>?35%的患者根據情況行電生理檢査，必要時可以植人植入型Holter(Ⅱ.R.植人型循環記錄儀 )協助診斷，做出恰當的治療。
(2)對于反射性暈厥，無明確心電圖記錄的患者起搏器植人指征如下：
Ⅰ類 :心臟抑制型頸動脈竇綜合征患者，無征兆的暈厥反復發作，建議進行起搏治療。
Ⅱb類:對于直立傾斜試驗誘發的，心臟抑制型血管迷走性暈厥，患者暈厥反復發作，且年齡>40歲，在其他治療失敗后，可進行起搏治療。
Ⅲ類 :血管迷走性暈厥，非心臟抑制型，不推薦起搏治療。
(3)對于不明原因暈厥的患者，如果ATP試驗陽性，可以考慮植人永久起搏器治療（Ⅱb類推薦），否則均不推薦植人永久起搏器治療。
(四）特殊情況的起搏器治療
心肌梗死后緩慢型心律失常的起搏治療???急性心肌梗死后房室傳導阻滯通常在2?7天內自行恢復。前壁心肌梗死的患者通常會出現新發的束支阻滯和一過性的房室傳導阻滯，永久起搏器植入并不能改善急性心肌梗死患者的預后，因此指南建議如下：
Ⅰ類 :少數急性心肌梗死患者，房室傳導阻滯轉為永久性，可以按照上述房室阻滯患者起搏器植入指征進行治療。
Ⅲ類 :急性心肌梗死患者出現高度或三度房室阻滯，不推薦永久起搏器治療。?
?
圖 2 束支阻滯合并不明原因暈厥患者給出了相應的治療流程?
2. 外科術后緩慢型心律失常的起搏治療????心臟外科手術、介入治療動脈瓣膜置換術及心臟移植后發生緩慢型心律失常比較常見，其中部分患者可以在術后數天內消失，如果緩慢型心律失常持續存在則應進行相應的起搏器治療，指南推薦如下：
Ⅰ類 :①心臟外科或介人治療動脈瓣膜置換術后，發生髙度或三度房室阻滯，臨床觀察時間可以延長至7天，如7天后上述心律失常仍未恢復則建議植入永久起搏器。部分患者逸搏心律慢，恢復的可能性小，臨床監測時間可以適當縮短。②心臟外科或心臟移植術后，病態竇房結綜合征患者臨床監測時間可以從5天延長至數周，然后再決定是否性永久起搏治療。
Ⅱa類 :心臟移植術后晚期，心臟變時功能不良影響生活時，可以考慮永久心臟起搏治療。
3.兒童和先天性心臟病的起搏治療???兒童及先天性心臟病患者起搏器植入指征：
Ⅰ類 :①高度和完全性房室傳導阻滯患兒，無論有無癥狀，存在以下任何一種情況時，均應進行永久起搏治療:心室功能不全、QT間期延長、復雜性室性期前收縮、寬QRS波逸搏心律、心室率<50次/分、心室停搏>基礎節律周期長度的3倍。②先天性心臟病外科術后發生二度或完全性房室傳導阻滯，持續>10天的患者，應進行永久性起搏治療。③病態竇房結綜合征的患兒(包括慢快綜合征），癥狀與心動過緩相關時，則應進行永久起搏治療。
Ⅱa類:先天性心臟病術后,發生與短暫性完全性房室阻滯相關的持續無癥狀性雙分支阻滯(伴或不伴PR間期延長)的患者，應考慮進行永久性起搏治療。
Ⅱb類:①發生髙度和完全性房室傳導阻滯的無癥狀患者，無上述危險情況時，也可考慮起搏。②靜息心率<40次/分或心臟停搏持續3秒以上但無癥狀的患者，行永久性起搏可能有效。
4.肥厚型心肌病的起搏治療????????肥厚型心肌病患者的心臟起搏適應證：
Ⅱa類:對于有植入ICD指征的患者，應考慮植入雙腔ICD。
Ⅱb類:左心室流出道梗阻。對于靜息或激發狀態下有左室流出道梗阻和有藥物難治性癥狀的選擇性患者，如有以下情況，可考慮進行短AV間期的AV順序起搏:a.有室間隔乙醇消融或室間隔心肌切除；禁忌證：b.室間隔乙醇消融或室間隔心肌切除后發生心臟傳導阻滯的風險很高。
5.產科緩慢心律失常的起搏治療???在沒有特殊產科疾患的前提下，先天性房室傳導阻滯的孕婦一般可耐受常規的陰道分娩。如果孕婦的心電圖表現為穩定的窄 QRS波群的交界區逸搏心律，可以推遲到產后再接受心臟起搏治療；但如果心電圖記錄到緩慢型寬 QRS波群的逸搏心律，則需要在妊娠期間植入永久性起搏器。指南推薦如下：
Ⅱa類:對于有癥狀的心臟傳導阻滯的孕婦(尤其是孕齡8周以上的孕婦）,在綜合評估其病情及風險后，可考慮在超聲引導下行永久性起搏器植人術。就起搏模式而言，指南更推薦單腔起搏模式。
6.—度房室阻滯的起搏治療???少數一度房室阻滯患者（PR間期>0.3秒)在運動后可能會出現類似起搏器綜合征的臨床表現。由于PR間期過短，心房在舒張期過早開始收縮，造成心室充盈不足，肺毛細血管楔壓升髙，進而出現頸靜脈怒張、體循環淤血等表現。基于以上機制，指南推薦：
Ⅱa類:PR間期〉0.?3秒且臨床癥狀持續（表現為起搏器綜合征樣癥狀），可考慮接受永久性起搏器植入術。
二、心臟再同步化 (CRT)治療
(一）竇性心律患者心臟再同步化治療?
竇性心律患者植人 CRT的適應證：
Ⅰ類:①QRS波寬度150＞毫秒、LBBB、射血分數 ≤35%以及NYHA心功能分級Ⅱ?Ⅳ級的患者。②QRS波寬度120?150毫秒、LBBB、射血分數 ≤35%以及NYHA心功能分級Ⅱ?Ⅳ級的患者。
Ⅱa類:QRS波寬度>150毫秒、非左束支阻滯圖形、射血分數<35%以及NYHA心功能分級Ⅱ?Ⅳ級的患者。
Ⅱ?b類:QRS波寬度120?150毫秒、非左束支阻滯、射血分數<35%以及NYHA心功能分級Ⅱ?Ⅳ級的患者。
Ⅲ類 :QRS波寬度<120毫秒，慢性心衰患者，不推薦CRT治療。
上述指南推薦與美國指南有所不同。美國指南僅將QRS波寬度>150毫秒作為Ⅰ類適應證，而歐洲指南將Ⅰ類適應證范圍擴大到QRS波寬度120?150毫秒。對于非左束支傳導阻滯的患者(例如，QRS?波寬度>150毫秒的右束支傳導阻滯患者），也可以植入CRT，但推薦級別為Ⅱa。QRS波寬度120?150?毫秒的非左束支傳導阻滯患者，植人CRT的推薦級別進一步降至Ⅱb。
新指南對于竇性心律患者植人 CRT的適應證強調左束支傳導阻滯和QRS波寬度，提示這些患者更可能從植人CRT中獲益。若不符合這些條件，則推薦級別降低，意味著這些患者從CRT植入中獲益的可能性亦降低。其中，指南指出對CRT反應最好的患者特點包括女性、寬QRS波(>150毫秒)、完全性LBBB、除外缺血性心肌病，此時患者獲益最大(圖3)。然而，對于QRS波群<120毫秒的心力衰竭患者而言，尚無證據表明可以通過CRT獲益。
????
?圖 3 影響心臟再同步治療 (CRT) 效果的臨床因素
(二）房顫心律患者心臟再同步化治療? 合并房顫患者的 CRT 適應證：
Ⅱa類:①射血分數<35%、NYHA心功能分級Ⅲ?Ⅳ級、QRS波寬度>120毫秒的房顫心律患者，也可考慮CRT植人，但必須滿足以下任意一項條件:a.起搏器比例接近100%；b.植人后行房室結消融，使得雙室起搏比例達到 100%。②房顫患者未控制心室率，行房室結消融治療，同時存在射血分數降低? 可考慮柏人 CRT治療。
新指南推薦意見與以往指南相差不多。但必須保證心室 100%起搏。為了達到這一目的，推薦進行房室結消融，以保證治療效果。如果患者因房顫造成心室率過快，須進行房室結消融并安裝起搏器，則新指南推薦直接安裝CRT而非普通起搏器，以避免對患者的心功能造成損傷
(三）裝置升級及起搏器依賴的心衰患者心臟再同步化治疔的選擇
指南推薦如下：
普通起搏器或 ICD升級指征： |
Ⅰ類:射血分數<35%、NYHA心功能分級Ⅲ?IV級(優化的藥物治療后），心室起搏器比例高，建議升級為CRT/CRT-D。
起搏器依賴的慢性心衰患者 CRT治療指征：
Ⅱa類:射血分數減低，心室起搏器比例髙，應當考慮CRT治療。
（四）CRT起搏模式的選擇及CRT-D的選擇
1.?CRT起搏模式的選擇指南推薦如下： .
Ⅱa類:①CRT的治療目標為完成近100%的雙室起搏比例，雙室起搏的比例與臨床獲益及住院率明確相關。②左室電極應盡量避免植人心尖部。
Ⅱb類:左室電極位置應當盡可能接近左室激動的最延遲部位。
2.如何選擇CRT或CRT-D治療???目前對于如何選擇 CRT或CRT-D治療仍存在爭議，相?CRT-D在一級預防中減少患者死亡率方面占優勢，但是價格昂貴，同時植入并發癥明顯高于CRT治療。因此應當根據患者不同的臨床情況給予最佳的治療選擇。指南給出如下推薦?.
Ⅰ類 :患者同時存在ICD及CRT植入指征，推薦植入CRT-D治療。
Ⅱa類:患者存在CRT植人指征，可以根據表 3選擇相應的治療。
?
表 3對在一級預防中選擇CRT-P或CRT-D的臨床指導
三、起搏治療相關問題
(一）右室不同起搏位置的選擇
相關的臨床研究和統計數據表明，對于左室射血分數 (LVEF)值較低(<45%)的患者進行右室心部位以外[5-6]的右心室起搏治療1年后，LVEF改善的程度明顯高于右室心尖部起搏的患者，在LVEF?常的患者當中，上述指標差異無顯著性；而在并發癥方面，兩組患者大致相似。由于目前臨床研究樣本的不足 [7]，該結論尚不足以寫入指南指導治療。
(二）臨時起搏器植入
由于臨時起搏治療并發癥較多，指南指出臨時起搏治療不應當作為常規的治療手段，應當首選?藥物(包括異丙腎上腺素及阿托品等)治療,臨時起搏治療是最后的治療手段。
指南僅推薦在以下兩種情況下植人臨時起搏器 :①高度或完全房室傳導阻滯且逸搏心律過緩；②操作過程中或急性心肌梗死、藥物中毒、嚴重感染等危急情況下出現危及生命的緩慢型心律失常。植入臨時起搏器之后，如評估患者有植入永久性起搏器的指征，應盡早更換為永久性起搏器。
(三）感染后電極導線拔除再植入問題
隨著植入數量的激增，植入裝置感染的問題也日益明顯，植入裝置感染電極導線移除后再植入的選擇對于患者預后十分重要，指南指出，再植人的部位應當選擇與感染不同的部位植人，必要時可以選擇心外膜植人。再植人時間分為兩種類型，局部囊袋感染的患者，電極導線拔除術后血培養陰性 72小時即可再植人。而對于感染性心內膜炎患者，新系統的植人至少應當在電極導線移除后14天。
(四）起搏器的遠程管理
在最新的指南中，重視起搏器的遠程監測功能被多次提出，以便盡早發現患者潛在的室性或房性心律失常，同時也可能及時發現起搏器感知和起搏方面可能出現的問題，在第一時間調整治療方案，并有助于做好起搏器的維護。
參考文獻
[1]Brignole?M,?Auricchio?A*Baron-Isquivias?G,et?al.?2013?ESC?guidelines?on?cardiac?pacing?and????cardiac?resynchronization?therapy：the?task?force?on?cardiac?pacing?and?resynchronization?therapy?of?the?European?Society?of?Cardiology?(ESC).?Developed?in?collaboration?with?the?European?Heart?Rhjrthm?Association?(EHRA).?Europace：European?pacing,?arrhythmias,?and?cardiac?electrophysiology?{journal?of?the?working?groups?on?cardiac?pacings?arrhythmias*?and?cardiac?cellular?electrophysiology?of?the?European?Society?of?Cardiology,2013,15：1070-1118.
[2]Alboni?P.Menozzi?C.Brignole?M,et?al.?Effects?of?permanent?pacemaker?and?oral?theophylline?in?sick?sinus?syndrome?the?THEOPACE?study：a?randomized?controlled?trial.?Circulation,?1997,96;260-266.
[3]Connolly?SJ,Kerr?CR,Gent?M,Roberts?RS,?Yusuf?S9 Gillis?AM,et?al.?Effects?of?physiologic?pacing?versus?ventricular?pacing?on?the?risk?of?stroke?and?death?due?to?cardiovascular?causes.?Canadian?Trial?of?Physiologic?Pacing?Investigators.?The?New?England?journal?of?medi-cine,?2000,342：?1385-1391.
[4]Brignole?M.Menozzi?C.Moya?A.et?al.?Pacemaker?therapy?in?patients?with?neurally?mediated?syncope?and?documented?asystole；Third?International?Study?on?Syncope?of?Uncertain?Etiology(ISSUE-3)?：a?randomized?trial.?Circulation,2012,125;2566-2571.
[5]Thebault?CyDonal?E,Meunier?C9et?al.?Sites?of?left?and?right?ventricular?lead?implantation?and?response?to?cardiac?resynchronization?therapy?observations?from?the?REVERSE?trial.?European?heart?joumaU?2012.?33：2662-2671.
[6]Haghjoo?M,Bonakdar?HR,Jorat?MV，et?al.?Effect?of?right?ventricular?lead?location?on?response?to?cardiac?resynchronization?therapy?in?patients?with?end-stage?heart?failure.?Europace:?European?pacing，arrhythmias，and?cardiac?electrophysiology:?journal?of?the?working?groups?on?cardiac?pacingfarrhythmias*and?cardiac?cellular?electrophysiology?of?the?European?Society?of?Cardiology.2009,11;356-363.
[7]Khan?FZ,?Virdee?MS,?Palmer?CR,?et?al.?Targeted?left?ventricular?lead?placement?to?guide?cardiac?resynchronization?therapy：the?TARGET?study：a?randomized,controlled?trial.?Journal?of?the?American?College?of?Cardiology.2012,59;1509-1518.
