王樂民教授：肺栓塞的診療策略及研究進展

在冠心病學科交叉暨介入治療大會（CMIT）上，同濟大學附屬同濟醫院王樂民教授就《肺栓塞的診療策略及研究進展》在會上進行報告。

圖為王樂民教授在冠心病學科交叉暨介入治療大會作報告 ?任楊源/攝

肺動脈栓塞的血栓來源主要是深靜脈血栓，而且是全身性的。常見的肺栓塞栓子來源包括髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈及腘靜脈等部分，而大隱靜脈、小隱靜脈、旋髂淺靜脈以及盆腔靜脈叢等較為少見。需要強調的是，肺動脈栓塞的主要血栓來源是來源于全身的深靜脈系統，但是原位血栓形成的幾率是存在的，特別是老年性肺栓塞。

王教授提到，現在很多醫生在找肺栓塞血栓來源的時候，會用超聲或其他造影查是否有下肢深靜脈血栓。當發現肺血栓時，如果來源是下肢，那就是下肢；如果不是下肢來源，不好查，就不要去查了。比如盆腔靜脈出現了血栓，就目前狀態沒有辦法查。

血栓形成以后會延伸，當隨著靜脈血流延伸的時候會遷移，跑到肺動脈去就變成肺栓塞。如果血栓比較大，或者堵塞面積大會突然造成血流動力學降低，并造成冠脈灌注不足。

獲得性易栓癥的危險因素包括手術、創傷、高齡、制動、惡性腫瘤、腎病、口服避孕藥等。2014 年歐洲版的肺栓塞診斷和治療指南里，將三個月內的心梗、心衰、房顫、房撲列入了強易患因素，這是 2014 年該歐洲指南的一大變化。第二大變化是抗凝藥物的多樣性，抗凝藥物除了低分子肝素以外，還包括華法林。現在口服藥物里面又出現了 II 因子抑制劑、Xa 因子抑制劑，其有效性不低于華法林，且安全性提高。第三個特點是提高了阿司匹林在急性肺栓塞二級預防中的作用。

肺栓塞的臨床表現以突然發生的、不可解釋的呼吸困難最為多見，而癥狀中胸痛比例不高，單純以胸痛為主要癥狀的肺栓塞非常少，幾乎沒有。肺栓塞最重要的是早期診斷，「突然發生的，不可解釋的呼吸困難」是診斷肺栓塞臨床醫生最容易把握的一個臨床癥狀。其他體征包括低氧血癥、呼吸頻率變化等。

血氣分析非常有用，而心電圖檢查可作為參考，超聲心動圖有一定的間接證據，最后是 CT 或者肺通氣灌注/掃描對診斷的意義應當說更大一些。如果付諸治療，特別是對于術后肺栓塞，需要做介入治療的話，直接做造影判斷得更清楚。肺栓塞、靜脈血栓栓塞是無聲而潛在的殺手，其具備了高發病率、高死亡率、高誤診率的特點，但是多數還是可以預防的。

在介紹肺栓塞的機制問題時，王教授提到，急性靜脈血栓是紅色血栓，紅色血栓有紅細胞、血小板、白細胞和血漿蛋白。而急性靜脈血栓的主要蛋白是纖維蛋白原，纖維蛋白原和纖維蛋白不一樣。為什么肺栓塞溶栓時間窗寬，因為它是可逆的。而急性靜脈血栓的核心蛋白則是整合素。

圖為人工下腔靜脈濾器與血栓內部絲狀篩網結構的對比圖

在講課中，王樂民教授展示了一張人工下腔靜脈濾器與血栓內部絲狀篩網結構的對比圖。左側是下腔靜脈濾器。設置靜脈濾器的目的是防止下肢靜脈血栓回流肺動脈，可預防致命性肺栓塞發生。

而對比右圖，這個血栓里面也是網狀，兩者非常相似。左圖血栓跑到濾器的時候和右圖靜脈內血栓的紅細胞堵塞非常相似，王教授將其稱為靜脈生物濾器。下腔靜脈濾器是為了攔截深靜脈血栓回流肺動脈，靜脈生物濾器是攔截病態細胞回流全身的物理防御屏障。

靜脈生物濾器是為了防御形成物理屏障，但血細胞滯留在生物濾器內導致了靜脈血栓形成，表現出了雙刃劍的另一方面。從疾病的防御變成了一個疾病。而且這是一種辯證的關系來理解的。

王教授以古語「正氣存內、邪不可干」作類比，靜脈血栓栓塞的危險因素無一例外地都與免疫功能顯著降低有關，而改善、提高免疫細胞平衡功能將是預防、治療和康復肺栓塞（靜脈血栓栓塞）的最終本質性方法。

編輯： 青柳    來源：丁香園