專家手把手教學：如何應對青年人冠脈痙攣（總結篇）

相信大家看了《專家手把手教學：如何應對青年人冠脈痙攣（案例篇）》，對冠狀動脈血管痙攣的診治也有了一定的了解。本篇文章由哈佛醫學院的 Kevin M. Alexander 教授等對青年人冠脈痙攣作出系統總結，發表在 Circulation 雜志上，讓我們來看一下。

冠狀動脈血管痙攣，最初被 Prinzmetal 描述為變異性心絞痛，是一種以短暫性血管舒縮功能障礙為特征的疾病。它可能與血管內皮功能障礙有關，并可導致心肌缺血，通常有胸痛、心電圖 ST 段抬高等臨床表現，嚴重者甚至引起心肌梗死、室性心律失常甚至心源性猝死。

血管內皮功能障礙的原因有很多，目前已經提出了幾種可能機制，包括一氧化氮活性異常，血管平滑肌磷脂酶 C 活性增高，Rho 激酶活性增強等。除此之外，許多物質也可引起冠狀動脈血管痙攣，包括香煙煙霧、酒精、毒品（可卡因、安非他命、海洛因、大麻、丁烷、搖頭丸等）、偽麻黃堿、舒馬曲坦、麥角胺及其衍生物、麻醉藥（異丙酚、七氟醚）、化療藥物（5-FU、卡培他濱）等。

冠狀動脈血管痙攣既可出現在局灶性節段，也可彌漫出現，甚至多支同時出現，通常易發生于有粥樣硬化的冠狀動脈。一些動脈粥樣硬化斑塊在冠脈造影上并沒有顯示，但是在痙攣部位使用血管內超聲則可以發現。此外，光學相關斷層掃描擁有更高的分辨率，可以進一步觀察血管痙攣部位的特點，如血管基底部平滑肌張力等。有時，使用動態心電圖或者運動平板試驗可觀察到冠狀動脈血管痙攣的晝夜周期變化。

雖然在上個病例中沒有必要使用麥角新堿（或乙酰膽堿）誘發試驗，但是這種診斷方法對于冠脈造影正常的冠脈痙攣患者十分有效。麥角新堿誘發試驗在美國心臟聯合會中作為 IIB 類推薦，而在歐洲心臟病學會作為 IIA 類推薦。冠脈管腔閉塞 75% 至 99% 通常可診斷為冠狀動脈血管痙攣。

冠狀動脈血管痙攣已經成為當前心血管研究的熱點。在一項最近的研究中，對 921 名非阻塞性冠脈疾病患者進行有創血管造影，而后進行乙酰膽堿激發試驗，僅有 1% 的患者發生輕微并發癥，后者包括有癥狀的心動過緩、非持續性室性心動過速、心房顫動、導管引起的血管痙攣等。

冠脈血管痙攣的治療方法主要包括血管平滑肌收縮受體拮抗劑和避免使用引起血管痙攣的藥物（如下表）。目前，鈣通道阻滯劑是主要的治療藥物， 90% 的患者在使用后可減輕癥狀。通常來說，最大耐受劑量的鈣通道阻滯劑聯合長效硝酸酯類藥物可有效減輕癥狀并減少心絞痛的發生。

表1. 當前冠脈痙攣的治療方法

然而研究表明，在對已使用鈣通道阻滯劑患者使用慢性硝酸酯類藥物并沒有減少主要心血管不良事件的發生。但是另一方面，也有研究指出他汀類藥物對患者有益。他汀類藥物的機制可能是通過抑制 RHO 激酶的活性并增強一氧化氮合酶的活性。對比非他汀組患者，使用他汀類藥物可以明顯減少乙酰膽堿誘導試驗的引起血管痙攣。除此之外，最近的研究指出，磷酸二酯酶抑制劑西洛他唑也可以減少心絞痛的發作頻率和嚴重程度。

雖然冠脈血管支架的應用范圍很廣泛，但非阻塞性冠狀動脈疾病一般不常規使用經皮冠狀動脈介入治療和支架置入術。因為，使用這種方法后，冠脈其他節段發生再次痙攣的幾率很高。基于以上原因，冠脈旁路移植術也不做常規選擇。

冠狀動脈血管痙攣的主要并發癥包括心肌梗死、室性心律失常和猝死。冠脈痙攣引起心肌梗死的機制可能是冠脈內血栓形成。除此之外，對冠脈痙攣的患者行冠脈斑塊旋切術，所取得的標本經組織學檢查提示存在內膜損傷，包括血栓形成、內膜出血和內膜增生等，這些病理學改變都可增加受損節段狹窄的幾率。

脂蛋白 A 升高也很容易引發冠脈痙攣。當已經發生冠脈痙攣的患者脂蛋白 A 升高時，可能會增加心肌梗死的風險。一些新療法如 PCSK9 抑制劑能通過特殊途徑降低心血管風險，但目前仍需要更多的研究。關于冠脈痙攣引起的室性心律失常，日本研究顯示，冠脈痙攣患者伴院外心臟驟停有更低的不良事件發生率（72% ： 92%，對比無心臟驟停患者）。

ICD 植入的作用也并不明確，現有數據僅限于小規模觀察性研究。在一項僅有 8 名患者的研究中，曾經發生過室顫的患者再發室性心律失常的中位時間為 15 個月。此外，在另一項研究中，23 名患者進行長達 2.1 年的隨訪，5 名患者發生心臟驟停。考慮到長期心臟內裝置可能會引起一些不良并發癥，特別對于這些患者，皮下 ICD 或者可穿戴式除顫設備可能是未來研究的方向。

總體而言，冠狀動脈血管痙攣是一種易被外界因素觸發的疾病，其癥狀與心肌缺血患者癥狀十分相似，但血管造影很少能觀察到顯著病變部位。雖然該病的遠期預后良好，但它也可出現致命并發癥，例如心肌梗死和心原性猝死。

編輯： zhaorui    來源：丁香園