黃峻教授：心力衰竭的藥物治療策略與最新進展

在 2016 中國國際心力衰竭大會暨中國醫師協會心力衰竭委員會第一節學術年會上，中國醫師協會心力衰竭專業委員會名譽主任委員、江蘇省人民醫院心內科黃峻教授就慢性心力衰竭藥物治療領域最新進展、利尿劑的用藥策略優化以及降糖藥在心衰患者中的應用尺度向丁香園進行了解答。

慢性心衰的藥物治療進展

針對近幾年來藥物治療領域的重大進展，黃教授進行了詳細介紹，他提到慢性心衰人群龐大，而心衰領域的研究與發展也在不斷進行。2010 年的 SHIFT 研究指出，單純降低心率藥物可用于治療心衰并可改善預后，而所有的亞洲分析結果也與總體研究結果一致。

這也提示我們需要重視心衰患者的心率控制。過去在應用β受體阻滯劑時要求將患者心律控制在 55～60 次/分，這是出于β受體阻滯劑應用時的需要，而現在我們要把心率控制作為心衰治療的一個重要靶標。

談及藥物治療進展，黃教授還對代號為「LCZ-696」的抗心衰新藥進行了介紹，該研究采取與臨床廣泛應用的血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）進行對比的方式而非傳統的安慰劑對照。結果提示該藥仍可使心血管疾病死亡率和首次住院率降低了五分之一。

此外，黃教授提到了首次針對中藥的隨機雙盲對照的心衰臨床研究出現，他強調中醫有自己的特點，但若想它成為世界公認的治療方法必須采取大家公認的試驗方法而非使用單純的案例。

利尿劑的用藥策略優化與減量指征

利尿劑在①超大劑量②長期持續③缺乏監督時會對心衰患者造成不良影響。那應該如何優化用藥策略呢？

黃教授提到，利尿劑的使用是慢性心衰治療中非常重要的問題。過去認為利尿劑在改善癥狀方面的效果是肯定的，但其能否改善預后還存在疑問。過去有研究發現利尿劑的劑量增大后，患者死亡率反而增加。這就引發疑問: 不用利尿劑，患者水腫難以消除；但利尿劑用多了之后患者獲益不確定。

現在發現，液體潴留不僅是心衰的「果」，還是心衰發展的「因」。如果不能及時消除發生液體潴留或水腫患者的癥狀，反而會促進心肌重構，促進心衰的發展。因此消除水腫和液體潴留是必不可少的。

在之前的指南沒有強調利尿劑的劑量限制，還指出它的劑量與利尿效果之間存在線性關系。2014 年我國心衰指南已經關注該問題，建議采用中等劑量的利尿劑。

患者利尿劑的使用劑量應考量其原有的藥物劑量。如果患者在你使用利尿劑之前就已經用過較大劑量的利尿劑，那么通常情況下我們在他原有基礎上增加 50% 到 1 倍的劑量即可。

其次，我們不主張長期大劑量的利尿劑使用。一旦利尿劑有效（液體潴留減輕）之后，就可迅速減少利尿劑劑量，以最小劑量維持即可。

在利尿劑的使用上首先我們要選擇適當的利尿劑，如果藥物選擇無誤且應用了足夠大的劑量，也無腎臟問題、低蛋白血癥等問題，水腫仍無法消除，此時可考慮聯用利尿劑或者加用新的利尿劑。如果效果依然不佳，就不主張繼續加大劑量，可考慮使用超濾等方法。

降糖藥在心衰患者中的應用尺度

黃教授提到，心衰患者合并糖尿病是個很特殊的情況，其中也有很多謎題與難點。許多糖尿病患者同時合并有冠心病、高血壓等疾病，在治療上常常包括降壓治療、他汀治療以及降糖治療等手段。

但有研究提示。降糖治療并不能減少心血管事件的發生率，似乎不能改善預后。而他汀類藥物治療和降壓治療對此是有效的，但效果很有限。冠心病患者如有心肌缺血的發作時可誘發心衰；高血壓患者在血壓升高時也可能誘發心衰。但是對于糖尿病患者是否會在血糖控制不佳時誘發心衰，還缺乏相關證據，需要內分泌科和心血管內科共同進行更多的研究。

最后，黃教授笑著提醒道，對于我們醫生而言，任何疾病加上糖尿病都很棘手，要算作高危人群，需要我們心內科醫生引起重視。

編輯： 青柳    來源：丁香園