ESC2016：孫寧玲教授談高血壓目標值研究進展與會議熱點

2016 年 8 月 27 日～31 日，歐洲心臟病學會年會（ESC2016）在意大利羅馬召開，丁香園就 2016 年?ESC 高血壓領域研究熱點等問題請教了北京大學人民醫院孫寧玲教授。

ESC2016 上高血壓領域研究熱點

今年 ESC 年會公布了 5 部最新指南，其中與高血壓關聯最大的是 《2016 年歐洲心血管疾病預防臨床實踐指南》， 涉及到心血管疾病預防的達標問題，如血糖達標、血脂達標、血壓達標等概念。心血管疾病應以預防為主，所以該指南為心血管疾病的整體預防提供了指導性文件。國內的心血管預防指南制作也在進行中，這也說明我國高血壓防治工作在前進，心血管預防工作上也與國際接軌。

其次，在本屆 ESC 年會第一天，高血壓領域研究中談到了心電圖和心臟左室肥厚的內容：對于靶器官損害的評估方式，是心電圖更優還是左室肥厚更優呢？左室肥厚的發展會導致癥狀性心衰和心功能不全加重，這些都是我們高血壓防治的重點，用心電圖評估還是用超聲心動圖評估各有優劣。心電圖有很強的特異性，但敏感性差；有些基層醫院不能做超聲心動圖，而超聲心動圖的特異性和敏感性都好。

亞洲左室肥厚相關共識將公布于《中華高血壓雜志》：共識強調心電圖應該作為所有高血壓患者的篩查手段，有條件的醫院可以進行超聲檢查，心電圖是一種篩查方式，超聲心動圖則可以確診；心電圖可以捕捉到心律不齊，而心律不齊在超聲心動圖中可能會受影響，因此二者各有千秋。當左室肥厚確診而不能確定原因時，可行 MR 診斷。作為高血壓患者篩查三步曲，強調了心電圖和超聲心動圖的作用，這一點和亞太地區共識不謀而合，我們中國的研究能夠與國際熱點結合是很有意義的。

青年高血壓、一級高血壓是否應該治療是又一熱點，會上討論非常熱烈。一級高血壓的檢出非常重要，一級高血壓是可以通過動態血壓、家庭血壓檢測出來的，但很多青年高血壓往往是白大衣高血壓或一過性血壓，因此我們要把持續性的一級高血壓檢出，檢出后要看有沒有危險因素，并分為低危、中危、高危。

如果僅是血壓增高的低危患者，是一種治療方式；如果是中危或高危患者，或者僅僅是處于 High-normal 階段，危險度就發生了變化。所以第二步就是檢出高危因素，包括常規血糖、血脂、超聲等基礎檢查，這些基本檢查輔助決策患者是否需要治療。

青年人最常見的危險因素就是肥胖，如果可以有效干預這些患者的體重指數、加強運動，減少食鹽攝入和肥胖降低，在高血壓進展方面是可以起抑制作用。結論是，對青年高血壓首先監測血壓；第二，進行生活方式和危險因素的篩查。對于一級高血壓指南上沒有明確是否進行治療，但 HOPE 研究告訴我們一級高血壓低危病人有效，正常血壓患者無效，因此這就提示一級高血壓低危患者治療是有效的，然后沒有其他證據。我們認為，基于循證醫學證據和目前的狀態，對年輕的高血壓綜合分析，判斷有哪些危險因素，危險因素是否容易克服，根據治療的依存性來決定治療策略，這一點很重要。

高血壓目標值相關研究進展

在高血壓領域，這兩年盡管沒新藥出來，還是有很多爭議的問題，最重要的問題是目標血壓，比如說高齡患者目標血壓是到多少，老年、年輕人、有合并癥的患者目標血壓又應該是多少。高齡老年應該降到 150 mmHg 以下，這已經得到證實，但是 SPRINT 研究顯示 75 歲以上的老人降到 120 mmHg?以下同樣有好處。這就存在爭議，什么樣的老人能夠降到 120?mmHg?，什么樣的降到 150?mmHg?？

我們認為還是要考慮患者的基礎疾病狀態，如果只是年齡因素沒有其他疾病，那么多降低一點可能會好，但是不能快速降壓，要循序漸進的逐漸下降。

對于 75 歲以上的老年人，如果有 2 個以上危險因素，動脈彈性和功能很差，血壓過低可能會對灌注產生影響。

對于 60 歲以上的老年人，基本原則是降到 140 ?mmHg?，JNC 8 指出降到 150?mmHg?，但孫寧玲教授表示還是應該降到 140 ?mmHg? 以下，中國有證據：FEVER 研究。FEVER 研究是中國自己的研究，入組 60 歲以上，在這個年齡段降低到 140?mmHg?，不論是不是有糖尿病，一般分層都是有利于治療的，所以年齡角度上 60 歲以上是可以的。

對于合并糖尿病的高血壓患者，各個指南有很大差別。2010 年中國高血壓指南是 130/80 mmHg，5 年后的糖尿病指南是 130/85 mmHg。不同的學會提出了不同的要求，目前仍傾向于 130/80 mmHg，但需要更多的證據。對于有冠心病的患者，我們也希望能降到 130/80 mmHg，美國有聲明指出，穩定的冠心病患者，血壓降到 140/90 ?mmHg?，而對于有 ACS、TIA、心肌梗死的患者希望能夠低到 130/80 mmHg。對于卒中患者，低于 140/90 ?mmHg? 是可以的，這是依據神經科的指南。

從目標上來看，無論是 HOPE 研究還是 SPRINT 研究，實際上都是基于不同人群進行的藥物治療建議。HOPE-3 研究表示如果是低危患者，降壓降脂是有效的，但這在中國是困難的，所以我們要針對個體情況來決定，但 HOPE-3 研究是給我們一個提示，具體還要根據自己的國情，還需要新的證據來支持。

中國的 SHOCK 研究是中國高血壓聯盟和歐洲高血壓學會一起做的一項研究，把血壓分為 3 級，把血脂分為 2 級，對于卒中患者血壓降到 130、120 ?mmHg 以下是否可以獲益，這個研究正在進行中，待研究結果出來后，這種前瞻性全球國際試驗將對全球高血壓治療帶來改變。

難治性高血壓治療新技術

難治性高血壓以藥物治療為主，在藥物治療之外，有一些技術提供給藥物治療無效的患者，比如腎動脈交感神經消融術，從 2009 年開始開展，但它的介入創傷性大。臨床證據顯示，SYMPLICITY HTN-3 研究是陰性結果，因此大家對這個技術的研究正在進行，并沒有完全確定，大家都在觀望。

最后，孫教授對本次會議發布的正中神經刺激術相關研究發表了自己的看法，并提到它給我們提供了新思路，而心血管內科醫生任重而道遠。

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編輯： yufang    來源：丁香園