胡大一教授： 重視心臟團(tuán)隊與適宜技術(shù) 解決欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療問題

在歐洲心臟病學(xué)會年會（ESC2016）上， 著名心血管病專家胡大一教授向丁香園站友就心臟團(tuán)隊建設(shè)以及精英醫(yī)學(xué)與適宜技術(shù)的平衡等內(nèi)容進(jìn)行了介紹，并提出在發(fā)展高精尖技術(shù)的同時，要重視心臟團(tuán)隊與適宜技術(shù)，解決中國大部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療問題，把財力、物力放到廣大群眾最需要解決的問題上去。

心臟團(tuán)隊建設(shè)

心臟團(tuán)隊也是本屆 ESC 大會的主題，胡教授表示，在會上大家都會關(guān)注 「Highlight session」中發(fā)表的臨床試驗以及新指南，但事實上我們更該關(guān)注 ESC 年會一年一立的主題。Heart team 也是胡大一教授自上世紀(jì) 90 年代中期就一直追求并不斷發(fā)展的一種以患者利益至上、從單純生物醫(yī)學(xué)模式發(fā)展為心理-生物-社會模式的、為廣大患者及民眾提供全面全程團(tuán)隊服務(wù)的觀念。

胡教授自上世紀(jì) 90 年代起就在強(qiáng)調(diào)心臟內(nèi)、外科的醫(yī)生應(yīng)在同一團(tuán)隊，共同探討制定一個患者獲益最大化的治療方案，與患者共同作臨床決策。而這個理念也被逐漸拓展為「雙心服務(wù)」，這個概念的誕生有下述三個原因：

第一，心理精神層面的抑郁焦慮不僅是情緒變化，而且會合并軀體癥狀，最常表現(xiàn)為胸悶、胸痛、氣短、心悸、后背痛等。這時患者選擇的第一個科室就會是心臟科，而以胸悶為主訴的患者也會由護(hù)士分診到心臟科。

第二，輔助檢查有時會報告部分無臨床意義的發(fā)現(xiàn)，如超聲發(fā)現(xiàn)瓣膜輕度關(guān)閉不全、心臟舒張功能不全；Holter 發(fā)現(xiàn)早搏、I 度-II 度房室傳導(dǎo)阻滯；心電圖發(fā)現(xiàn)電軸左偏等，但患者看不懂，他本來沒有癥狀，但看到報告后或許會自覺胸悶、胸痛。

第三，做完支架、搭橋術(shù)的患者總覺得心中沒底，既擔(dān)心疾病又擔(dān)心支架，總覺得會反復(fù)發(fā)作，如果他再看到其他患者進(jìn)行搶救甚至猝死時，會加重這種憂慮。

因此，胡教授將 Heart team 發(fā)展到第二個階段：雙心服務(wù)，就是把心理干預(yù)整合進(jìn)來。開展雙心服務(wù)后確實給患者帶來了更多的病痛解脫。如果心內(nèi)科醫(yī)生不學(xué)習(xí)心理知識，不開展雙心服務(wù)，就難以體會患者疾苦、尊重患者感受，更不易以更合理的成本讓患者最大程度地走出痛苦。

Heart team 的第三個階段就是「預(yù)防康復(fù)」。它是在雙心服務(wù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展的更為綜合的 Heart team，一般由臨床學(xué)科帶頭人作為團(tuán)隊領(lǐng)袖。其包含的內(nèi)容已經(jīng)遠(yuǎn)不止雙心醫(yī)學(xué)，增加了運動學(xué)、行為學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等模塊，指導(dǎo)患者運動、飲食、睡眠和心理干預(yù)，幫助患者戒煙限酒。另外，很重要的一點是調(diào)整處方。

胡教授呼吁，未來在中國，臨床藥師能夠成為一個真正的職業(yè)走進(jìn) Heart team。「行為決定健康，行為決定命運」，患者最終應(yīng)要遵循藥物、運動、心理睡眠、營養(yǎng)、戒煙限酒這?5 個處方。

心臟團(tuán)隊在中國是一個很接地氣的創(chuàng)新理念，比國外講的更綜合，包括用藥物進(jìn)行生物技術(shù)干預(yù)，對患者進(jìn)行個體化的針對藥物有效性、安全性與依存性的隨訪、服務(wù)和指導(dǎo)，且在運動方面也強(qiáng)調(diào)個體化。只有把行為醫(yī)學(xué)、心理醫(yī)學(xué)都整合進(jìn)來，才能用更少的藥物、更低的劑量，更好地管理患者。

所以，對于國際上講的 Heart team，胡教授做了進(jìn)一步拓展，歸納到三個關(guān)系的協(xié)調(diào)：

第一，醫(yī)-醫(yī)關(guān)系。心血管醫(yī)生作為團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)者，在醫(yī)生集團(tuán)間進(jìn)行協(xié)調(diào)。

第二，醫(yī)-患關(guān)系。Heart team 中最重要的就是醫(yī)患關(guān)系，對患者進(jìn)行長期的隨訪、互動。

第三，患-患關(guān)系，患者之間長期有效的社交，可以更好地交流與過好「支架人生」。學(xué)會自我管理的患者就可以成為該團(tuán)隊的領(lǐng)袖。

所以，將來應(yīng)該通過全新的 Heart team 模式群防群控、推廣二級預(yù)防（康復(fù)）。以 Heart team 為核心促使廣大醫(yī)生轉(zhuǎn)變理念，走出單純是生物醫(yī)學(xué)模式的困局。

胡教授提到， AHA 等全球組織最近一年內(nèi)都在大力推動 Heart team，這個理念終于有世界范圍的呼應(yīng)，這次更是成為 ESC 的主題。我們既要重視硬技術(shù)，也要重視軟實力，這也是中國醫(yī)療的發(fā)展所欠缺的。

如何平衡「精英醫(yī)學(xué)」與「適宜技術(shù)」

精英醫(yī)學(xué)是存在問題的，如按精英醫(yī)學(xué)，得了房顫,似乎就應(yīng)該射頻消融；得了冠心病，狹窄到一定程度就要放支架。但如果患者沒有經(jīng)濟(jì)能力、射頻消融失敗或者術(shù)后復(fù)發(fā)，患者就會很痛苦。

精英醫(yī)學(xué)一方面高估了技術(shù)，另一方面把疾病說得很危險，兩相結(jié)合，會讓前面幾類患者幾近無望狀態(tài)，沒有生活質(zhì)量可言。但實際上還有很多適宜技術(shù)可以用，比如房顫，上述提到的幾類患者通過藥物治療可有明顯獲益，減緩心率可以減輕癥狀，抗凝可降低風(fēng)險，胡教授將這類技術(shù)稱為適宜技術(shù)。

胡教授強(qiáng)調(diào)，適宜技術(shù)的落實恰恰需要心臟團(tuán)隊的支持，如對穩(wěn)定性心絞痛、支架或搭橋后復(fù)發(fā)、彌漫性病變無法作支架或搭橋的患者，可以利用心臟團(tuán)隊進(jìn)行慢病管理、調(diào)整藥物、體外反搏等治療，指導(dǎo)其循序漸進(jìn)地運動與康復(fù)。如此處理后，即使在沒有支架的年代，患者也可以保證生存質(zhì)量。

因此，胡教授提出，這類成本不高、惠及民眾的技術(shù)應(yīng)該整合到 Heart team 中來推行。高精尖的技術(shù)不是不要，但在中國大部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)，民眾只能享受到基本醫(yī)療，而適宜技術(shù)可以解決他們的很多問題。應(yīng)該把大量財力、物力放到廣大群眾最需要解決的問題上去。

精英醫(yī)學(xué)與適宜技術(shù)呈現(xiàn)一種辯證關(guān)系，我們不能否認(rèn)精英醫(yī)學(xué)，但如果整個醫(yī)學(xué)都成為精英醫(yī)學(xué)就會拉高成本，過快淘汰掉適宜技術(shù)和部分低成本的藥物，只有平衡兩者關(guān)系，才能真正使患者獲益。

更多會議精彩內(nèi)容，請點此進(jìn)入 歐洲心臟病學(xué)會年會（ESC2016）專題。

編輯： 青柳    來源：丁香園