ESC2016：楊新春教授談射頻消融術(shù)進(jìn)展與房顫指南解讀

在歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院楊新春教授就?2016 年歐洲房顫管理指南更新的相關(guān)內(nèi)容向丁香園站友進(jìn)行了分享。

新房顫指南對(duì)射頻消融術(shù)的更新

對(duì)于房顫患者來(lái)說(shuō)，單純藥物治療維持竇性心律較為困難，而近些年射頻消融技術(shù)不斷完善，治療成功率也較過(guò)去有所提升且較穩(wěn)定，這使得本次指南中房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)證范圍有所擴(kuò)大。對(duì)于有癥狀的陣發(fā)性房顫，或反復(fù)發(fā)作，或藥物治療效果不佳，在有經(jīng)驗(yàn)的中心，有豐富導(dǎo)管消融的術(shù)者，導(dǎo)管消融都可以作為一線治療選擇。

另外，對(duì)于合并心功能不全、合并冠心病、瓣膜病變、異常左室肥厚的非永久性房顫患者，以前的指南推薦將導(dǎo)管消融作為Ⅱb 類推薦，而隨著近年來(lái)技術(shù)的進(jìn)步，本次指南將導(dǎo)管消融治療提升到Ⅱa 類推薦，高齡和心功能不全不再是導(dǎo)管消融的禁忌證。

新指南對(duì)國(guó)內(nèi)治療的啟示

楊教授表示，今年的指南更新對(duì)我們有積極影響，導(dǎo)管消融目前在學(xué)術(shù)界還存在有爭(zhēng)議和一定局限性，如成功率還不理想、復(fù)發(fā)率偏高、消融治療后是否繼續(xù)抗凝治療等。雖然存在爭(zhēng)議，但整體上無(wú)論醫(yī)生或患者群體，對(duì)導(dǎo)管消融治療的認(rèn)可度也在不斷提高。

相對(duì)于冠心病而言，房顫對(duì)患者的生活質(zhì)量影響更大，易出現(xiàn)致死致殘的腦卒中等不良預(yù)后。另外由于人口老齡化，高血壓人群增多，房顫發(fā)病率將會(huì)持續(xù)增長(zhǎng)，房顫的治療指南更新因而廣受關(guān)注。房顫治療最重要的是維持竇性心律，但可惜的是目前藥物效果很不理想，且存在藥物副作用，所以導(dǎo)管消融被寄予厚望，后者也的確帶來(lái)了高于藥物的成功率，本次指南中，將冷凍球囊的治療也為非藥物治療的推薦。

腦卒中是房顫的重要并發(fā)癥，由于近年來(lái)對(duì)卒中的重視，發(fā)現(xiàn)不少卒中患者存在隱匿性房顫。最新流行病學(xué)資料顯示大于 20% 的卒中患者來(lái)源于房顫。一旦發(fā)生卒中，致死或致殘的發(fā)生率很高，今年的 ESC 年會(huì)中，抗凝治療的內(nèi)容占了較大的比重。

一方面，房顫預(yù)防卒中的治療中，阿司匹林不作為推薦。在我國(guó)，不少房顫患者目前仍使用阿司匹林預(yù)防卒中。以往的臨床研究曾提示阿司匹林能降低房顫患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)，但新近房顫預(yù)防卒中的大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林和安慰劑相比幾乎沒(méi)有區(qū)別，還明顯增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，這改變了我們的認(rèn)識(shí)。

另一方面，在抗凝指證方面，仍然推薦 CHA2-DS2-VASc 危險(xiǎn)評(píng)分，明確 CHA2-DS2-VASc 的 0 分不需要抗凝，CHA2-DS2-VASc 1 分者，可以考慮進(jìn)行抗凝。指南在性別差異上也進(jìn)行了區(qū)分，即男性房顫患者，CHA2-DS2-VASc 2 分或以上、女性 CHA2-DS2-VASc 3 分或以上應(yīng)該給與抗凝治療。在藥物選擇上，既往指南中將新型口服抗凝劑優(yōu)先選擇作為Ⅱa 類推薦，隨著新型口服抗凝藥臨床證據(jù)越來(lái)越多，而且具有出血風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn)，在新的指南中新型口服抗凝劑、維生素 K 拮抗劑都作為 I 類推薦，新型口服抗凝劑可優(yōu)先選擇作為 Ia 類推薦。

本次指南更新也更關(guān)注抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，把出血的危險(xiǎn)因素分為不可改變和可改變兩種。其目的在于更好地控制出血風(fēng)險(xiǎn)，以便讓患者更好地接受抗凝治療。既往和本次指南都沒(méi)有把出血作為治療的禁忌證，房顫患者即使有出血風(fēng)險(xiǎn)，也仍需抗凝治療。臨床醫(yī)生應(yīng)控制血壓、肝功和腎功等可改變的危險(xiǎn)因素，更好地讓患者接受抗凝治療。

對(duì)于房顫合并急性冠脈綜合征的處理，也較前發(fā)生了變化，這次對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的這類患者，推薦三聯(lián)抗栓治療，阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合新型口服抗凝藥聯(lián)合治療 1 月，之后 11 個(gè)月使用口服抗凝藥聯(lián)合阿司匹林或者氯吡格雷治療，1 年后改為單獨(dú)口服抗凝劑治療；如果出血風(fēng)險(xiǎn)較低的這類患者，可以三聯(lián)治療 6 個(gè)月，之后 6 個(gè)月采用口服抗凝藥聯(lián)合阿司匹林或者氯吡格雷治療，所有 ACS 患者 1 年后可以僅選擇口服抗凝藥長(zhǎng)期治療。這明顯減少了 3 聯(lián)抗栓治療的時(shí)間，且進(jìn)一步減低了出血風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)擇期 PCI 的房顫患者，僅使用 1 個(gè)月三聯(lián)抗栓治療，以后如出血風(fēng)險(xiǎn)高者，使用口服抗凝藥聯(lián)合阿司匹林或者氯吡格雷治療 5 個(gè)月，以后單獨(dú)長(zhǎng)期使用口服抗凝藥物；而對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)小的的患者，口服抗凝藥聯(lián)合阿司匹林或者氯吡格雷治療 11 個(gè)月，然后改為單獨(dú)口服抗凝藥物。

編輯： 青柳    來(lái)源：丁香園