ESC/ESA非心臟手術心血管疾病評估及防治最新指南
2014年8月1日，歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲麻醉學會（ESA）聯合發布了非心臟手術中心血管疾病（CVD）的評估及防治的最新指南。該指南匯集當今歐洲醫學界非心臟手術方面的最新進展，同時繼承了已往指南的合理內容。
有趣的是，除了ESC/ESA發布的最新指南， ACC/AHA也發布了非心臟手術CVD評估防治指南（詳見2014ACC/AHA非心臟手術圍手術期β受體阻滯劑評估意見），建議讀者綜合兩者長處進行閱讀學習。
以下為ESC/ESA非心臟手術CVD評估及防治最新指南要點概述，其中涉及到的指南內容推薦等級及證據等級參考ACC/AHA成人穩定型缺血心臟病指南更新的附表一。另有關ESC/ESA及ACC/AHA指南進一步分析見解讀非心臟手術防治心血管疾病領域的兩大指南
一、重視CVD并發癥
ESC/ESA在新指南指出了當前非心臟手術中CVD并發癥帶來的治療損失，而且統計結果顯示隨著歐洲老齡化等問題日趨嚴重，非心臟手術CVD并發癥比例也相應升高。
嚴格來說，非心臟手術后CVD并發癥好發于明確診斷或無癥狀的缺血型心臟病（IHD）、左室功能不全、心臟瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。非心臟手術引起長時間血液動力學異常及心臟異常負荷。
造成圍手術期心肌缺血的機制主要有兩點：
（1）冠脈狹窄引起血液動力學波動，造成血流受限，進而出現因代謝需求異常引起的血液供需比例失調。
（2）壓力異常引起的不穩定動脈粥樣斑塊破裂導致急性冠脈綜合征（ACS），常伴有血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血異常。
指南指出老齡化自身對于非心臟手術CVD并發癥的影響較小，急癥或重癥心臟、肺部及腎臟疾病與CVD并發癥風險率關聯性更為顯著。因此，以上因素也應納入CVD并發癥的評估指標。下表為各種介入或手術治療風險率歸類。
| 低危（＜1%） | 表淺手術、胸部、牙科、甲狀腺、眼部、置換型手術、無癥狀頸動脈手術、微小整形術、微小婦科手術、微小泌尿外科手術。 |
| 中危（1%至5%） | 腹膜內手術、癥狀型頸動脈手術、外周動脈成形術、血管瘤修復術、頭頸部手術、大型神經手術、大型婦科手術、大型整形術、大型泌尿外科手術、腎移植、非大型胸腔內手術。 |
| 高危（＞5%） | 主動脈及主要大血管手術、開放式下肢血運重建術、開放式下肢截肢術、開放式下肢血栓栓塞清除術、十二指腸-胰腺手術、肝部分切除術、膽管手術、食管切除術、腸穿孔修復術、腎上腺切除術、膽囊全切術、肺切除術、肺或肝移植。 |
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多數穩定型心臟病患者可以承受低中度風險手術治療，無需進一步評估。
對于存在潛在或已知CVD風險且風險因素較為復雜的患者，必須全面評估其手術造成的CVD風險。
二、非心臟手術術前評估
ESC/ESA指南術前評估方面進行了全方面的指導，下列是術前評估指南推薦要點：
對于接受低中度危險非心臟手術的心臟病患者，建議在麻醉師輔助下評估期CVD風險率，優化治療。（Ⅱb，C）
對于接受高危非心臟手術的已知心臟病患者或CVD高風險患者，建議組合多學科專家組進行會診評估圍手術期CVD風險率。（Ⅱa，C）
1.手術引起的CVD風險
手術引起機體包括體液、交感及溫度在內多方面得到應激反應，這些應激導致心肌供氧需求增高，增加CVD風險。
手術可導致凝血功能及纖溶功能紊亂，在冠脈上表現為血液高凝狀態。
減少侵入性麻醉使用可以降低CVD中高危患者的死亡率，限制圍手術期CVD并發癥。
2.手術方式CVD風險率差異
若患者需接受開放式手術或腹腔鏡手術，建議評估患者CVD風險率。（Ⅰ，C）
若腹主動脈瘤（AAA）患者病變≥55mm，且適宜血管內主動脈瓣重建術（EAVR），在可風險評估結果理想基礎上，開放式手術或血管內手術修復均可。（Ⅰ，A）
若無癥狀型AAA患者不適宜開放手術，可以考慮在最優治療的基礎上進行EAVR。 （Ⅱb，B）
若下肢動脈疾病患者需進行血運重建術，臨床專家組應在綜合考慮患者解剖因素、合并癥、及當地治療條件的基礎上制定最優方案。（Ⅱa，B）
3.評估患者功能能力
ESC/ESA新指南明確提出評估患者功能能力（Functional capacity，FC）是評估圍手術期CVD風險率的重要一步，具體方式為，借助代謝當量（METs）進行FC評估。
若患者MET＜4，FC較差，患者圍手術期CVD事件發生率較高。
僅胸外科手術可見FC降低與患者預后死亡率升高存在相關性，其他非心臟手術未見。
FC升高與預后理想相關，即使患者有IHD或其他風險因素。
4.風險指標
ESC/ESA匯總研究結果，根據修正后風險指標，下列因素為CVD風險因素：IHD、心衰、卒中或短暫性腦缺血、腎功能不全、糖尿病且需胰島素治療。
推薦臨床使用風險指標進行患者術前風險分層。（Ⅰ，B）
在圍手術期心臟事件風險率分層方面，推薦使用NSQIP模型或Lee風險指標。（Ⅰ，B）
對于高危組患者，可考慮在術前及大手術后48至72小時內進行肌鈣蛋白檢測。（Ⅱb，B）
對于高危組患者，可考慮檢測NT-proBNP和BNP以獲得有關患者圍手術期及長期的獨立預后信息。（Ⅱb，B）
不推薦使用普適性常規圍手術期生物標志物進行風險分層及CVD預防。（Ⅲ，C）
5.無創性檢測——心電圖（ECG）
若患者存在風險因素（見4. 風險指標）且接受中高危手術，推薦術前ECG。（Ⅰ，C）
若患者存在風險因素且接受低危手術，可考慮術前ECG。（Ⅱb，C）
若患者無風險因素，但年齡超過65歲且接受中度風險手術，可考慮術前ECG。（Ⅱb，C）
若患者無風險因素，且接受低危手術，不推薦將ECG作為術前常規檢查。（Ⅲ，B）
6. 無創性檢測——心臟超聲
若患者無癥狀且無心臟病指征或心電圖異常，指南如下：
若患者接受高危手術，可考慮靜息超聲心動圖。（Ⅱb，C）
若患者接受低中危手術，不推薦將超聲心動圖最為術前常規檢查。（Ⅲ，B）
7.影像學應激試驗
若患者存在兩個以上風險因素，FC＜4，且近期接受高危手術，推薦影像學應激試驗。（Ⅰ，C）
若患者存在1或2個風險因素，FC＜4，且近期接受中高危手術，可考慮影像學應激試驗。（Ⅱb，C）
無論患者是否存在臨床風險，不推薦在低危手術前行影像學應激試。（Ⅲ，C）
8.有創性冠狀動脈造影
圍手術期患者接受冠脈造影及血運重建的適應癥與非手術背景的患者相同。（Ⅰ，C）
若患者存在急性ST抬高型心肌梗死，且接受非急診、非心臟手術，推薦行急診冠脈造影。（Ⅰ，A）
若NSTE-ACS患者接受非急診、非心臟手術，根據風險評估推薦行急診或早期介入治療。（Ⅰ，B）
若患者診斷有心肌缺血伴不穩定胸痛，且接受適宜治療，近期接受非急診、非心臟手術，推薦行術前冠脈造影。（Ⅰ，C）
若患者心臟狀況穩定，且接受非急診頸動脈內膜切除術，可考慮行術前冠脈造影。（Ⅱb，B）
若患者心臟狀況穩定，且接受低危手術，不推薦術前冠脈造影。（Ⅲ，C）
三、降CVD風險率的措施
1.β受體阻滯劑
若患者近期正在服用β受體阻滯劑，推薦術前繼續服用。（Ⅰ，B）
若患者存在兩個以上風險因素或ASA評分≥3，可考慮術前β受體阻滯劑治療。（Ⅱb，B）
若患者診斷有IHD或心肌缺血，可考慮術前β受體阻滯劑治療。（Ⅱb，B）
可考慮阿替洛爾或比索洛爾作為非心臟手術患者的術前口服用藥。（Ⅱb，B）
不推薦術前使用不加滴定的大劑量β受體阻滯劑治療。（Ⅲ，C）
不推薦接受低危手術的患者術前使用β受體阻滯劑治療。（Ⅲ，C）
2.他汀
若患者服用他汀為長半衰期或緩釋型，推薦術前繼續使用。（Ⅰ，C）
若患者接受血管手術，可考慮至少在術前2周開始他汀治療。（Ⅱa，B）
3. ACEIs 及ARBs藥物
若患者存在左室功能不全及心衰，但狀況穩定，可考慮在密切觀察病情的基礎上，繼續使用ACEIs 及ARBs藥物治療。（Ⅱa，C）
若患者存在左室功能不全及心衰，但狀況穩定，至少應在術前1周開始ACEIs 及ARBs藥物治療。（Ⅱa，C）
若患者有高血壓，可考慮在非心臟手術前短暫停用ACEIs 及ARBs藥物。（Ⅱa，C）
注：新指南討論了煙酸類藥物、鈣離子通道拮抗劑、α2激動劑及利尿劑的現階段研究進展，但認為尚不足以構成合理的指南推薦內容。
4.抗血小板治療
除非阿司匹林造成嚴重出血事件，否則推薦阿司匹林應在裸金屬支架（BMS）放置后使用4周或藥物洗脫支架（DES）放置后使用3至12個月。（Ⅰ，C）
若患者已往服用阿司匹林，可在權衡利弊，尊重患者選擇的基礎上考慮術前繼續使用。（Ⅱa，B）
若預計患者術后血流動力學狀況難以控制，可考慮停用阿司匹林。（Ⅱa，B）
除非造成嚴重出血事件，否則P2Y12阻滯劑應在裸金屬支架（BMS）放置后使用4周或藥物洗脫支架（DES）放置后使用3至12個月。（Ⅱa，C）
若患者服用P2Y12阻滯劑，且需行手術治療，除非有嚴重缺血事件，否則可考慮停用替卡格雷或氯吡格雷5天后再手術，或停用普拉格雷7天后再手術。（Ⅱa，C）
5.根據介入史擇期手術
若患者已往6年間曾接受CABG治療，除非風險率較高，否則推薦非急診、非心臟手術無須行血管造影評估。（Ⅰ，B）
若患者接受過BMS治療，則至少4周后，最佳3個月后可考慮非急診、非心臟手術。（Ⅱa，B）
若患者接受過DES治療，則非急診、非心臟手術宜在術后至少12個月后進行，對于二代DES，此數值為6個月。（Ⅱa，B）
若患者近期接受球囊擴張術，則非心臟手術至少宜推遲2周。（Ⅱa，B）
6.血運重建（預防型）
若患者為穩定型冠心病，推薦遵照適用指南行心肌血運重建術。（Ⅰ，B）
若患者為穩定型冠心病，且適應癥符合ESC指南，可考慮在非心臟手術成功后行晚期血運重建術。（Ⅰ，C）
根據手術應激造成的灌流缺損程度，可考慮高危術前行預防型血運重建術。（Ⅱb，B）
不推薦為確診IHD的患者行低中危術前預防型血運重建。（Ⅲ，B）
7.血運重建（常規）
若NSTE-ACS患者非心臟手術可安全延期實施，推薦依照NSTE-ACS指南診治。（Ⅰ，A）
極其特殊情況下需分析討論NSTE-ACS血運重建術與非心臟手術的先后順序。（Ⅱa，C）
對于非心臟手術后患者，推薦根據NSTE-ACS指南給予積極的血運重建治療。（Ⅰ，B）
若半緊急術前患者存在PCI指征，推薦二代DES治療、BMS治療或球囊擴張治療。（Ⅰ，B）
四、疾病個論
1心衰
若患者確診或疑似心衰，且近期接受中高危手術，推薦術前行食管超聲評估左室功能且/或檢測利鈉肽水平。（Ⅰ，A）
若患者確診心衰，且近期接受中高危手術，推薦遵照ESC指南，在使用β受體阻滯劑、ACEIs 或ARBs藥物、鹽皮質激素拮抗劑及利尿藥的基礎上，優化治療。（Ⅰ，A）
若患者最近確診心衰，推薦至少在心衰治療3月后，行中高危手術。目的是穩定左室功能。（Ⅰ，C）
推薦心衰患者術前繼續服用β受體阻滯劑；術前早晨應根據患者血壓，決定是否停用ACEIs 或ARBs藥物，若決定使用，應監測患者血液動力學情況并及時調整劑量。（Ⅰ，C）
除非有充足的劑量滴定時間，否則不推薦心衰患者術前服用大劑量β受體阻滯劑。（Ⅲ，B）
2.高血壓
若患者最近確診高血壓，推薦術前監測患者終末器官損傷情況及心血管風險因素。（Ⅰ，C）
避免高血壓患者術前血壓過大波動。（Ⅱa，B）
若患者收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜110mmHg，臨床醫生可考慮不推遲該患者的非心臟手術時間。（Ⅱb，B）
3.瓣膜心臟病（VHD）
若VHD換接受擇期中高危手術，推薦行心臟超聲檢查評估心功能。（Ⅰ，C）
若主動脈瓣狹窄患者癥狀嚴重，且可以排除手術高危因素，則推薦在擇期低中危非心臟手術前進行主動脈瓣置換術。（Ⅰ，B）
若主動脈瓣狹窄患者癥狀嚴重，且可以排除手術高危因素，則可以考慮在擇期高危危非心臟手術前進行主動脈瓣置換術（Ⅱa，C）
若主動脈瓣狹窄患者無明顯癥狀，既往無主動脈瓣手術史，則可以考慮在擇期低中危非心臟手術前進行主動脈瓣置換術。（Ⅱa，C）
若主動脈瓣狹窄患者癥狀嚴重，且瓣膜手術風險過高，則可以考慮在專家組指導下行主動脈球囊瓣膜成形術或經導管主動脈瓣置入術（TAVI）。（Ⅱa，C）
若患者存在嚴重瓣膜反流，無嚴重左室功能異常及心衰，可以考慮行擇期非心臟手術。（Ⅱa，C）
若患者存在嚴重二尖瓣狹窄及肺動脈高壓癥狀，則可以考慮在擇期中高危非心臟手術前行經皮二尖瓣連合處分離術。（Ⅱa，C）
4.室性心律失常
推薦一般室性心律失常患者術前繼續服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）
推薦持續性室速患者圍手術期服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）
不推薦給予室性早搏患者抗心律失常藥物治療。（Ⅲ，C）
5.室上性心律失常
推薦此類患者術前繼續服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）
若患者血流動力學不穩定，推薦電復律治療。（Ⅰ，C）
若室上速患者血流動力學穩定，推薦迷走神經刺激法或抗心律失常治療。（Ⅰ，C）
6.緩慢型心律失常及起搏器
術前臨時起搏器適應癥與永久起搏器相同。（Ⅰ，C）
推薦醫院委派專人負責圍手術期起搏器事宜。（Ⅰ，C）
若患者有植入型心臟除顫器，但已停用，則推薦術中監測患者心功能，并準備體外除顫裝置。（Ⅰ，C）
若雙束支或三束支傳導阻滯患者無癥狀，則不推薦將術前臨時起搏作為常規治療。（Ⅲ，C）
7.腎功能不全
若患者接受對比劑影像學檢查，需評估患者對比劑導致腎損傷的風險。（Ⅱa，C）
（1）以下適用于中度或中高度慢性腎病（CKD）患者。
在給予患者對比劑前，推薦注射生理鹽水，通過水合作用降低損傷。（Ⅰ，A）
推薦低滲或等滲對比劑。（Ⅰ，A）
盡可能以最小有效劑量使用對比劑。（Ⅰ，A）
在給予患者對比劑前，可考慮注射碳酸氫鈉溶液，通過水合作用降低損傷。（Ⅱa，A）
可考慮短期大劑量他汀治療。（Ⅱa，B）
（2）嚴重CKD患者
若患者為4或5期CKD，推薦在中高危手術前行透析治療。（Ⅱb，B）
若患者為3期以下CKD，不推薦行術前透析。（Ⅲ，B）
8.頸動脈疾病
若患者在術前6個月內有短暫性腦缺血（TIA）或卒中發作，推薦術前腦部及頸動脈影像學檢查。（Ⅰ，C）
若患者接受血管外科手術，可考慮行術前常規頸動脈影像學檢查。（Ⅱb，C）
頸動脈疾病患者應在圍手術期盡可能維持已往的抗血小板及他汀治療。（Ⅱa，C）
接受非心臟手術的頸動脈疾病患者血運重建術適應癥與一般人群相同。（Ⅱa，C）
不推薦將頸動脈影像學檢查作為頸動脈疾病的非心臟手術常規術前檢查。（Ⅲ，C）
9.外周動脈疾病（PAD）
若PAD患者存在超過2個CVD風險因素，應該評估其IHD風險，并考慮術前應激試驗或影像學檢查。（Ⅱa，C）
10.肺部疾病
推薦肺動脈高壓（PAH）患者在專業機構擇期手術。（Ⅰ，C）
高危PAH患者的介入治療應征詢多個學科專家意見。（Ⅰ，C）
術前盡可能優化PAH治療方案。（Ⅰ，C）
保證PAH治療在術前、術中及術后順利實施。（Ⅰ，C）
PAH患者術后檢測時間不少于24小時。（Ⅰ，C）
若PAH患者術后出現右心衰，推薦使用利尿藥，并在需要的情況下給予血管活性藥物。（Ⅰ，C）
推薦COPD患者術前至少戒煙2月。（Ⅰ，C）
若PAH患者術后右心衰嚴重，推薦給予短效肺動脈擴張藥物治療。（Ⅰ，C）
肥胖低通氣綜合征患者大型擇期手術前，需進行全面身體狀況評估。（Ⅱa，C）
五、其他診療方式
1. 經食管超聲心動圖（TOE）
（1）預防心肌缺血
若患者手術期間或圍手術期出現ST抬高，可考慮TOE檢查。（Ⅱa，C）
若患者心肌缺血風險高，可考慮高危非心臟手術前行TOE檢查。（Ⅱb，C）
（2）監測血流動力學
若患者手術期間或圍手術期出現嚴重血流動力學紊亂，推薦TOE監測。（Ⅰ，C）
若患者有明顯的血流動力學紊亂趨勢，可考慮在高危非心臟手術期間及術后行TOE監測。（Ⅱb，C）
若患者存在嚴重瓣膜病變伴明顯血流動力學異常，可考慮在高危非心臟手術期間行TOE監測。（Ⅱb，C）
2.血糖監測
若患者經高危手術后送ICU護理，推薦術后給予靜脈胰島素注射，預防高血糖癥。（Ⅰ，B）
若患者手術風險較高，應考慮在大型手術前監測糖化血紅蛋白是否升高，以期控制患者術前血糖水平。（Ⅱa，C）
可考慮術中胰島素治療控制血糖。（Ⅱa，C）
不推薦將血糖<6.1mmol/L 作為術后目標。（Ⅲ，A）
3.麻醉
應給與心臟高危及手術高危患者目標導向治療。（Ⅱa，B）
對于高危患者，可考慮檢測利鈉肽及高敏感性肌鈣蛋白，提高風險分層水平。（Ⅱb，B）
與全身麻醉相比，椎管內麻醉可降低圍手術期患病率及死亡率。（Ⅱb，B）
避免術中低血壓（平均動脈壓＜60mmHg）累計時間超過30分鐘。（Ⅱb，B）
若無禁忌癥，可考慮以椎管內麻醉作為術后鎮痛方式。（Ⅱb，B）
避免使用非甾體抗炎藥（特別是COX-2抑制劑）作為IHD或卒中患者一線鎮痛藥物。（Ⅱb，B）
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