慢性心房顫動導管消融再爭論
1998年，法國Haissaguerre教授報道了肺靜脈點消融治療心房顫動（房顫），從此開創了房顫的消融時代。近十余年來，房顫導管消融迅速進展，方興未艾，陣發性房顫消融已從Ⅱa類推薦上升至Ⅰ類推薦。
更重要地是，隨著導管消融治療房顫技術的迅速發展和器械設備的不斷提高，房顫消融范圍早已突破了“陣發性房顫”的范疇，慢性房顫（持續性房顫、長期持續性房顫、永久性房顫）消融獲得了越來越多的經驗，同時也深刻認識到慢性房顫機制較為復雜，往往伴有更嚴重的電重構、結構重構等，常需在肺靜脈電隔離基礎上，采取復合消融策略，包括聯合碎裂電位（CFAE）消融、必要的線性消融、神經叢消融等，然其成功率依然不盡如人意；而且在具體治療策略、消融術式、消融終點等方面存在諸多爭論，依舊是臨床的巨大挑戰。
筆者參照最新指南共識、文獻報道，并結合本中心經驗，淺談慢性房顫消融現狀和爭議。?
1 導管消融持續性房顫循證依據—“律”與“率”的再爭論?
談及慢性房顫導管消融，“律”與“率”控制仍是無法回避的話題。正是“律”與“率”的爭論，促進了導管消融的發展，也為導管消融治療慢性房顫帶來更多依據。?
盡管PIAF、PAF2、AFFIRM、RACE、STAF等多個研究顯示房顫心室率控制與節律控制療效、生活質量相似，但這主要基于抗心律失常藥物研究，而死亡率增加部分與抗心律失常藥物有關。?
慢性心力衰竭（心衰）常合并持續性房顫，惡化心功能，增加死亡率，維持竇律對心衰患者可能更為重要。Chen等對377名房顫患者（其中心衰患者97名，平均EF值36％）行肺靜脈電隔離（PVI），隨訪14±6個月，心衰患者成功率雖然遜于心功能正常患者（73％ vs. 87％），但心衰患者生活質量明顯改善。
Hsu等研究顯示伴有心衰的持續性房顫導管消融，隨訪12±7個月，78％患者維持竇律，患者心動能、運動耐量、生活質量和臨床癥狀顯著改善。在一項合并2型糖尿病的持續性房顫患者的隨機研究中，肺靜脈電隔離1年成功率明顯高于抗心律失常藥物治療，生活質量明顯改善，住院率明顯降低，臨床受益顯著。
正在研究的CABANA試驗系多中心大規模隨機對照臨床試驗，將進一步探討導管消融患者與現有抗心律失常藥物治療的臨床獲益（包括死亡率）。這些均為慢性房顫導管消融提供了更多循證依據。?
2 慢性房顫消融療效預測因素和適應癥?
2012年ACCF/AHA/HRS公布了新的房顫指南，將有臨床癥狀的持續性房顫患者作為導管消融Ⅱa類適應癥，提高了慢性房顫導管消融地位。今年年初美國心律學會/歐洲心律學會/歐洲心律失常學會（HRS/EHRA/ ECAS）公布了新的房顫專家共識，對于1類或3類抗心律失常藥物治療無效的癥狀性持續性房顫患者作為導管消融Ⅱa類適應癥，對于1類或3類抗心律失常藥物治療無效的癥狀性長時程持續性房顫患者作為導管消融Ⅱb類適應癥；
對于癥狀性持續性房顫或長時程持續性房顫應用抗心律失常藥物前進行導管消融列為Ⅱb類適應癥，新指南未對心房和心功能進行限制，并且將長程持續性房顫導管消融治療正式寫入指南，進一步擴大了慢性房顫消融適應癥，提高了慢性房顫導管消融地位。?
但在臨床實踐中，顯然并非所有慢性房顫患者均應接受導管消融。因此，有必要優化選擇慢性房顫患者進行導管消融。?
一方面，從臨床必要性考慮，應選擇“最應該做的”患者，即選擇房顫轉律獲益最大的患者，包括心室率控制不良、有卒中高危因素或卒中史、臨床癥狀明顯、生活質量要求高、有潛在心功能影響、不能耐受抗心律失常藥物和抗凝藥物副作用、對消融術有經濟承受力和心理承受力的患者，以最大限度防治心律失常心肌病，改善心衰，降低卒中風險，提高生活質量。但這些患者常伴有嚴重器質性心臟病或腦血管病、心肌重構和電重構明顯，可能增加手術風險，且成功率較低。
另一方面，從消融技術本身考慮，選擇“最好做的”患者，即應用非激進術式，不會造成過度損傷，并獲得較高成功率。影響慢性房顫消融療效的主要因素包括房顫類型（持續性房顫，長期持續性房顫、永久性房顫）、持續時間、病程長短、心電特征、房顫波周長、心臟結構、心房大小、基礎心臟病變、伴隨疾病、患者年齡、性別、術者經驗、術式與終點等有關。
可能的次要因素包括高血壓、LA容積、復發后復律時間、除顫閾值。其它因素包括肥胖、OSA、血漿炎性介質（CRP等）水平、BNP水平也可能影響房顫消融療效。?
通常認為，無心房器質性病變或病變輕微、左房內徑＜43～45mm、房顫持續時間較短（＜3個月～2年）、年齡＜65歲、心房波相對“不碎”（f波顯著）、年齡較輕的患者，可能從導管消融中最能獲益。而對于房顫持續時間較長、心房明顯擴大的患者，是否開展導管消融還存在諸多爭議。臨床實踐和文獻研究有散在個例成功報道。
我們中心曾對一名36歲癥狀明顯的慢性房顫（房顫持續時間超過15年，左房內徑48mm）患者施行環肺靜脈電隔離，聯合線性消融和CFAE消融，盡管術中房顫未能終止，先后兩次電復律也未能轉復竇律，術后口服胺碘酮（600mg/日），術后第3天心律轉復竇律，維持2年未復發。
這些病例給我們以啟示：房顫病史過長或心房顯著擴大的慢性房顫并不是導管消融的絕對禁忌證，消融至少可改善房顫基質，聯合藥物有可能根治房顫，未來需要進一步研究驗證。特別是對于年齡較輕的慢性房顫患者，可酌情考慮導管消融，給予轉律機會。?
3 持續性房顫目前消融策略?
臨床實踐和相關指南共識提示肺靜脈電隔離是治療房顫（包括陣發性和持續性房顫）的基石。對于慢性房顫，除了肺靜脈觸發機制外，房顫基質是房顫維持的重要機制。因此，在單純肺靜脈電隔離基礎上，常需聯合CFAEs消融、線性消融等策略改良房顫基質。但在每種消融術式、終點、次序等方面仍存在較多爭議。?
3.1 環肺靜脈電隔離?
肺靜脈傳導恢復也是持續性房顫復發的重要因素，因此PVI依然是慢性房顫消融的基礎。節段性肺靜脈電隔離治療陣發性房顫取得了巨大成功（成功率77％），但對于持續性房顫，僅22％患者恢復竇性心律，現多不再單獨應用。目前常選用的策略是以肺靜脈電隔離為終點的環肺靜脈前庭消融，后者不僅可隔離房顫觸發灶，還可損傷神經叢，改善房顫基質，現已成為慢性房顫消融基本術式。
歐陽非凡等對40名持續性房顫患者在三維圖像指導下行肺靜脈大環消融，并應用雙Lasso導管標測，補點消融實現肺靜脈電隔離，隨訪8±2個月，95％患者維持竇性心律。Ketting等研究顯示環肺靜脈消融，輔以電位標測下節段性肺靜脈電隔離治療持續時間小于3個月的持續性房顫，1年成功率達72％，安全有效。實踐證實，在慢性房顫復合式消融時代，肺靜脈電隔離依然是消融治療的基石。?
在環肺靜脈電隔離中，常見誤區是單純用消融環大小衡量消融部位是在肺靜脈內還是肺靜脈外。因為消融部位在肺靜脈內越深，消融環可能越大。?
3.2 CFAEs消融?
CFAEs提示局部心房肌傳導減慢，不應期短，更容易形成折返，代表了房顫基質。2004年，Nademanee等首次提出消融CFAEs治療房顫。入選112名房顫患者（陣發性房顫57名，持續性房顫65名），行CFAEs消融，95％患者消融中房顫終止，隨訪1年，110名患者（91％）患者維持竇性心律。
此后，CFAEs消融治療房顫，特別是慢性房顫逐漸受到關注。盡管單純CFAEs消融治療房顫未能在其它中心“復制”出如此高的成功率。但多數研究顯CFAEs消融可改善房顫基質，提高慢性房顫消融成功率。STAR AF研究顯示慢性房顫患者PVI聯合CFAEs單次消融成功率74％，二次術后成功率達88％，均顯著高于單純PVI或單純CFAEs消融。
兩項薈萃分析均顯示聯合CFAEs消融均可提高慢性房顫消融成功率。CFAEs消融已成為慢性房顫消融的重要輔助策略，但CFAEs定義、算法、及消融終點仍存在爭議。?
3.3 線性消融?
外科迷宮術治療房顫取得的成功給心內科醫生很多啟示。線性消融可將心房分成不同部分，終止折返而治療房顫。此外，Matsuo等研究顯示左房線性消融可顯著降低碎裂電位分布面積，提示線性消融也是房顫基質改良的重要措施，在慢性房顫治療中起著重要作用。
Willems等入選62名持續性房顫患者，隨機分為單純肺靜脈隔離組（n=30）和肺靜脈隔離聯合左房線性消融，結果顯示單純肺靜脈隔離組房顫復發率遠高于聯合消融組（77％ vs 44％），提示線形消融有利于提高持續性房顫消融遠期成功率。進一步研究顯示持續性房顫患者左房前壁、冠狀竇、肺靜脈毗鄰的左房區域線形消融可顯著延長房顫周長，改善房顫基質，有助于終止房顫。
Knecht等對180名持續性房顫患者消融（包括肺靜脈電隔離，CFAEs消融，線形消融等），154名患者術中房顫終止：其中85名患者（A組）術中未予左房線性消融，69名患者（B組）術中同時行左房線形消融。術后A組76％患者發生大折返性房速，且需要行線性消融，明顯高于B組（33％），線性消融未達完全阻滯患者術后發生大折返房速發生率明顯高于術中實現線性阻滯患者。提示線性消融可降低持續性房顫術后大折返性房速發生，消融終點應為雙向阻滯。?
但如何選擇心房部位進行線性消融仍存在較大爭議。常用的線性消融包括左房頂部、左房峽部、左房前壁、右房峽部，及根據心臟電解剖模型和激動標測確定的“峽部”區域。但是否需對所有患者上述區域均行線性消融及消融后傳導恢復仍是臨床困擾。
考慮到線性消融終點并非容易獲得（如二尖瓣峽部消融），遺留的“GAP”又可產生新的心律失常，且過多消融增加心肌損傷、手術并發癥等，我們傾向于個體化消融策略，而非常規對每位患者施行固定路徑線性消融。根據消融療效（房顫是否終止和轉復竇律等），對左房頂部、峽部及心臟電解剖模型和激動標測確定的“峽部”消融，只要房顫終止和消融線達到阻滯，不進行額外消融。?
3.4 研究顯示自主神經特別是迷走神經在房顫發生和維持中起重要作用，環肺靜脈前庭消融可損傷部分神經叢，產生去迷走神經效應，并可提高遠期消融成功率。Scherlag等對持續性房顫患者肺靜脈電隔離，并通過高頻刺激誘發迷走反射定位神經叢消融，可使成功率從69％提高到81％。
Pokushalov等入選89名持續性房顫患者研究，第1次手術行左房神經叢消融（根據解剖學定位），29名患者接受2次手術行肺靜脈電隔離，其中5名患者接受3次手術（肺靜脈電隔離），隨訪24個月，首次手術成功率達38.2％，聯合肺靜脈電隔離成功率達59.6％。神經叢消融也是慢性房顫消融的重要輔助策略。但如何準確定位神經叢及消融后神經再生問題仍未解決。?
3.5 外科消融?
隨著導管消融房顫技術的迅速發展，其在外科手術領域中也得到日益廣泛的應用。Geidel等對325名持續性房顫患者在開胸外科術中同時行環肺靜脈射頻消融，并在雙側消融環之間線性消融，3年存活率94.4％，存活者竇律維持率達74.6％。新近的迷宮術IV應用雙極射頻消融導管簡化迷宮術，消融持續性房顫。方法如下：分離右肺靜脈，進行右肺靜脈射頻消融，建立體外循環，右房橫切口，射頻消融右房橫切口至上、下腔靜脈，切除右心耳，消融右心耳至右房橫切口、三尖瓣環。
阻斷主動脈，停止心跳，體外循環下，電灼切除Marshall韌帶，進行左肺靜脈射頻消融，切除左心耳，射頻消融左心耳至左上肺靜脈，左房切口，射頻消融左肺靜脈至二尖瓣峽部路線，射頻消融左右肺靜脈連線。隨訪13個月，成功率達90％，遠高于單純肺靜脈電隔離。?
3.6 復合消融策略?
慢性房顫機制復雜，上述任何單一的消融方法療效欠佳，目前多數電生理中心傾向于應用復合/雜交消融治療持續性房顫。Haissagurre等提出對遞進式個體化消融持續性房顫，包括肺靜脈電隔離、腔靜脈電隔離、CFAEs消融、左房頂部、二尖瓣峽部線性消融，消融終點為房顫終止。
消融中，87％患者房顫終止，且房顫周長明顯改變。二次消融術后，隨訪11個月，95％患者維持竇律。復合消融已成為目前持續性房顫消融的主要策略。但消融次序、終點仍存在爭論。此外，對于反復心內膜消融無效的慢性房顫患者，可嘗試聯合心外膜消融。
3.7 持續性房顫消融終點?
持續性房顫消融終點尚無統一標準。單純環肺靜脈前庭隔離僅能使43％長程持續性房顫患者恢復竇律。顯然，僅僅肺靜脈電隔離是不夠的。Haissagurre等提出遞進式個體化消融持續性房顫（包括肺靜脈電隔離、腔靜脈電隔離、CFAEs消融、左房頂部、二尖瓣峽部線性消融），消融終點為完成所有消融操作和房顫終止，線性消融應盡可能實現雙向阻滯。
隨訪11個月，95％患者維持竇律。O’Neill等對153名持續性房顫患者遞進式消融，前瞻性研究顯示術中消融房顫終止患者遠期竇律維持率明顯高于消融未終止房顫患者（95％ vs. 52％）。對于長時程持續性房顫消融術中房顫終止率明顯降低，但長期隨訪顯示長時程持續性房顫術中終止與術后竇律維持顯著相關。
我們中心研究同樣顯示慢性房顫消融術中房顫終止患者遠期成功率增高。消融術中房顫終止可能成為房顫基質改善的一個標志。簡言之，僅針對肺靜脈或前庭并不足夠，但須達到肺靜脈電隔離終點，如針對CFAEs消融應以房顫終止/不能誘發為終點，如需額外線性消融應達到跨線傳導阻滯的終點，如變為規律性心律失常應進一步標測和消融至終止的終止。?
導管消融終止房顫往往見于心房結構病變較輕的患者，對于心房結構病變較重患者，是否以房顫終止為消融終點及是否需要進一步消融還不清楚。同時我們還必須認識到，并非所有房顫、特別是慢性房顫均可通過一次或數次消融解決問題，過度消融可能引起左心房電學隔離、心包填塞、遺留更多“GAP”形成新的心律失常等危險。
因此，如果消融時間過長、房顫仍不能終止，應及時終止手術，傾向于選擇電復律，而后應用抗心律失常藥物治療。?
小結?
導管消融治療陣發性房顫已取得了的顯著療效，成為一線治療（I類推薦），我們正步入慢性房顫時代。特別是隨著心血管疾病患者增加和冠心病、心衰患者生存率提高，慢性房顫，特別是合并器質性心臟病的慢性房顫患者日益增多.
?慢性房顫病因廣泛，心房病變程度不一，機制較陣發性房顫更為繁雜。目前各大中心廣泛采用的包括環肺靜脈電隔離、CFAEs消融、線性消融等復合式消融，共同構成了慢性房顫消融的“組合拳”。基于目前對慢性房顫機制復雜性和多重性的理解和認識，很難期望“one size for all”，即一種消融術式和一種消融終點適合所有的慢性房顫患者。
新的指南已將導管消融慢性房顫列入Ⅱ類推薦。但在具體患者入選、消融策略個體化（術式、次序、終點）等諸多方面仍存在諸多爭議，尤其是對于合并嚴重心衰、器質性心臟病、明顯心房重構的慢性房顫患者，消融經驗還十分有限，療效差強人意。深入理解持續性房顫復雜而不同的機制，并行個體化消融仍任重而道遠。?
鑒于慢性房顫機制復雜，未來消融策略應合理細化入選標準，而采取的消融策略仍將是復合或雜交式，同時仍需繼續深入理解慢性房顫不同機制，不斷改進三維電—解剖設備和技術。近年報道的環形消融導管短、中期療效與傳統導管逐點消融相近，新能源冷凍消融持續性房顫取得一定療效。但肺靜脈傳導恢復及未達透壁損傷仍是不可回避的問題。未來期待開發新的消融能源和導管應用，個體化消融，開展更多的臨床試驗，不斷提高消融療效。?
需要指出的是，慢性房顫常伴有不同程度的結構重構、電重構，病理學研究顯示持續性房顫患者患伴有交感神經重構，單純導管消融可能不會完全解決所有患者的這些問題；房顫并非像“水痘”一樣“一去不返”，隨著年齡、心臟疾病等可出現新的房顫基質，很難鑒別消融成功的房顫患者若干年后房顫再次發生屬于新發還是復發。
筆者認為諸如冠心病介入支架植入術后，仍需要長期冠心病二級預防藥物治療。研制開發有效的抗心律失常及改善重構藥物同樣是“慢性房顫時代”必不可少的策略。
