《2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議》十大要點(diǎn)

血脂異常的治療成為2013年下半年心血管醫(yī)學(xué)界最引人關(guān)注的熱門話題。繼先前發(fā)布的歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)指南之后，2013年7月和12月分別公布了國際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（IAS）的建議和美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）的指南。AHA/ACC 2013年底發(fā)表了成人降膽固醇治療指南。

雖然該指南針對(duì)美國患者而制定，但仍可能對(duì)我國現(xiàn)行的降脂治療理念產(chǎn)生一定影響。如何評(píng)價(jià)該指南、并在我國積極合理的開展血脂異常和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的防治工作，是一個(gè)亟待解決的問題。

為規(guī)范我國的血脂異常臨床防治實(shí)踐，中國國家膽固醇教育計(jì)劃（CCEP）委員會(huì)組織專家制定了2014年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議，旨在針對(duì)當(dāng)前血脂異常防治方面的一些關(guān)鍵問題進(jìn)行闡述，為我國臨床醫(yī)生提供科學(xué)合理的指導(dǎo)建議。其要點(diǎn)如下：

1、生活方式干預(yù)是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病一級(jí)預(yù)防的基石

生活方式治療應(yīng)包括以下內(nèi)容：①控制飲食膽固醇攝入；②增加體力運(yùn)動(dòng)；③維持理想體重；④控制吸煙等其他心血管危險(xiǎn)因素。

2、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是致動(dòng)脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵，LDL-C是最主要的調(diào)脂治療的靶點(diǎn)

大量隨機(jī)臨床研究證實(shí)，降低LDL-C可顯著降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)。在降脂治療中，應(yīng)將LDL-C作為主要干預(yù)靶點(diǎn)。非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）可作為LDL-C的替代指標(biāo)。若甘油三酯（TG）嚴(yán)重升高（≥5.6mmol/L）時(shí)，為降低急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，可首選貝特類或煙酸類藥物治療。因?yàn)槿狈εR床終點(diǎn)獲益證據(jù)，目前不建議應(yīng)用他汀之外藥物升高HDL-C。

3、他汀類藥物是干預(yù)血脂異常的主要藥物

目前我國臨床常用的調(diào)脂藥物主要包括他汀類、貝特類、煙酸類以及膽固醇吸收抑制劑等。在上述各類藥物中，他汀類藥物具有最充分的臨床研究證據(jù)，是被臨床研究證實(shí)可以顯著改善患者預(yù)后的調(diào)脂藥物。隨機(jī)臨床研究雖證實(shí)貝特類與煙酸類藥物可降低TG并升高HDL-C，卻未能顯著減少受試者主要心血管終點(diǎn)事件與全因死亡率。

因此，不推薦首選這兩類藥物用于血脂異常藥物干預(yù)，除非患者TG嚴(yán)重升高或患者不能耐受他汀類藥物治療。當(dāng)患者經(jīng)過強(qiáng)化生活方式干預(yù)以及他汀類藥物充分治療后TG仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上加用非諾貝特或煙酸緩釋劑。

4、根據(jù)患者具體情況確定個(gè)體化的他汀類藥物用藥劑量

用藥使LDL-C和（或）非HDL-C達(dá)標(biāo)，需考慮藥物的安全性、國人對(duì)藥物的耐受性和治療費(fèi)用。與歐美人群相比，我國人群平均膽固醇水平較低。經(jīng)過中等強(qiáng)度（LDL-C平均降低30%~50%）甚至低強(qiáng)度（可使LDL-C平均降低<30%）的他汀類藥物治療，大多數(shù)人的LDL-C可以達(dá)標(biāo)。此外，國人對(duì)高強(qiáng)度他汀類藥物治療的耐受性較白種人差，2013年ACC/AHA降膽固醇治療新指南所提出的高強(qiáng)度他汀治療策略不適用于我國，治療費(fèi)用顯著高于歐美國家。

5、不能耐受常規(guī)劑量他汀類藥物可采用替代措施

①更換另一種藥代動(dòng)力學(xué)特征不同的他汀類藥物；

②減少他汀類藥物劑量或改為隔日一次用藥；

③換用其他種類藥物（如依折麥布）替代；

④單獨(dú)或聯(lián)合使用貝特類或煙酸緩釋劑；

⑤進(jìn)一步強(qiáng)化生活方式治療；

⑥若患者需要使用但不能耐受大劑量他汀類藥物治療，可用中小劑量他汀類藥物聯(lián)合依折麥布。

6、根據(jù)心血管整體風(fēng)險(xiǎn)水平制定降膽固目標(biāo)值是合理的

新近頒布的2013年ACC/AHA降膽固醇治療指南放棄了降膽固醇治療目標(biāo)值，而是根據(jù)患者心血管危險(xiǎn)水平建議應(yīng)用不同劑量與強(qiáng)度的他汀類藥物治療。然而，設(shè)定降膽固醇治療目標(biāo)值并以此為導(dǎo)向進(jìn)行藥物治療是廣大臨床醫(yī)生所熟悉且廣泛應(yīng)用的治療模式，且并無證據(jù)表明取消目標(biāo)值具有優(yōu)勢(shì)。

基于現(xiàn)有流行病學(xué)和臨床研究，根據(jù)患者整體心血管風(fēng)險(xiǎn)水平確定適宜的降膽固醇目標(biāo)值是合理的。明確治療目標(biāo)值，有助于臨床醫(yī)生根據(jù)患者基線膽固醇水平選擇適宜的藥物種類與劑量，保證治療有效性的同時(shí)最大程度降低治療相關(guān)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與治療費(fèi)用。CCEP專家委員會(huì)建議不同基線特征患者的降膽固醇目標(biāo)值如表1所示。

注：*其他危險(xiǎn)因素包括：年齡（男≥45歲，女≥55歲），吸煙，HDL-C<1.04mmol/L，體質(zhì)指數(shù)≥28kg/m2，早發(fā)缺血性心血管病家族史。

7、他汀類藥物適用于所有無禁忌證的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者

二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)人群是已經(jīng)患有ASCVD的患者，合理應(yīng)用他汀類藥物治療可顯著改善ASCVD的臨床預(yù)后，故他汀類藥物適用于所有無禁忌證的ASCVD患者，并堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥治療。由于臨床獲益證據(jù)不足，其他種類的調(diào)脂藥物（如貝特類、煙酸類、膽固醇吸收抑制劑等）不作為首選藥物治療，除非患者存在前文所述的特殊情況。

基于現(xiàn)有研究結(jié)論，在我國成人血脂異常防治指南的基本框架內(nèi)，在充分考慮到患者獲益/風(fēng)險(xiǎn)比以及藥品價(jià)格的因素前提下，CCEP專家委員會(huì)建議應(yīng)用他汀類藥物將ASCVD患者的LDL-C控制于<1.8mmol/L（非HDL-C<2.6mmol/L）。若經(jīng)他汀類藥物治療后患者LDL-C不能達(dá)到此目標(biāo)值（表1），可將基線LDL-C水平降低50%作為替代目標(biāo)。

對(duì)于我國指南中所界定的極高危患者（即急性冠狀動(dòng)脈綜合征或ASCVD合并糖尿病）以及冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期患者，均應(yīng)與其他類型冠心病患者一樣對(duì)待，采取相同的強(qiáng)化降脂策略。若患者不能耐受中等強(qiáng)度他汀類藥物治療，可以采取前文所述的替代方法。

8、我國人群使用大劑量他汀的耐受性和安全性差

流行病學(xué)研究與現(xiàn)有臨床試驗(yàn)顯示，由于遺傳學(xué)背景的差異，我國人群對(duì)于大劑量、高強(qiáng)度他汀類藥物治療的耐受性和安全性較差，發(fā)生肝毒性、肌肉毒性的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于歐美國家患者，并且中等強(qiáng)度他汀類藥物治療可使大多數(shù)患者LDL-C達(dá)標(biāo)，因此不推薦我國患者常規(guī)選擇大劑量高強(qiáng)度他汀類藥物治療。

PROVEIT研究與HPS2-THRIVE研究均證實(shí)我國多數(shù)患者不適用于大劑量強(qiáng)化他汀治療。2013年ACC/AHA降膽固醇治療指南建議所有確診ASCVD的患者應(yīng)用高強(qiáng)度他汀治療，并且放棄膽固醇治療目標(biāo)，這一建議缺乏充分依據(jù)，更不適用于我國的醫(yī)療實(shí)踐。

9、有他汀類藥物治療適應(yīng)證的人群，長(zhǎng)期治療大于獲益

對(duì)于具備他汀類藥物治療適應(yīng)證的患者應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)治療，并根據(jù)具體情況確定適宜的治療強(qiáng)度。只要合理用藥，他汀類藥物具有良好的安全性和耐受性，其肌肉與肝臟不良反應(yīng)以及對(duì)血糖的不良影響發(fā)生率很低，長(zhǎng)期治療的獲益遠(yuǎn)大于不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

10、采取適合于我國具體情況的血脂異常防治策略

對(duì)于ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)強(qiáng)調(diào)非藥物治療與藥物治療并重，綜合防控各種心血管危險(xiǎn)因素。血脂異常防治策略的確定需結(jié)合我國人群的ASCVD平均風(fēng)險(xiǎn)水平、遺傳學(xué)背景與疾病的流行病學(xué)特征。

我國整體人群的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)水平和平均膽固醇水平低于歐美國家居民，且我國患者對(duì)于大劑量他汀類藥物治療的耐受性較差，因此中等強(qiáng)度他汀類藥物治療適合于我國多數(shù)血脂異常患者的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。2013年ACC/AHA降膽固醇治療新指南中所提倡的為多數(shù)患者應(yīng)用大劑量、高強(qiáng)度他汀類藥物治療的策略不適用于我國ASCVD的防治。

編輯： kkitown    來源：中國循環(huán)雜志